健康史评估ppt课件.ppt

第一章 健康资料 健康资料的类型 1、主观资料 是通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描述。 2、客观资料 被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，临床上称这些改变为体征(sign)，评估者借助于感觉器官、实验室或器械检查观察或感触到这些改变，成为客观资料。体征是形成护理诊断的重要依据。 健康资料的来源 1、主要来源 主要来源即被评估者本人。 2、次要来源 除被评估者本人外，评估者还可从其他人员或记录中获得所需资料。 由次要来源所获得的资料可进一步证实或充实从被评估者本人那里直接得来的资料。 第一节 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史 一般资料 包括： 姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻 文化程度、职业 医疗费用支付形式、住址 资料来源及可靠程度、会谈日期 注意：若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系； 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替； 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等穿插询问。 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征，性质及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录： 1、简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状 2、症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 3、不能用病名。 现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 既往史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 生长发育史 出生及成长情况 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 第二节 健康史评估方法 问诊 身体评估 其他健康常用评估方法 一、问诊的重要性 问诊是健康史采集的主要方法。 问诊是建立良好护患关系的桥梁 问诊是获得诊断依据的重要手段 问诊是了解病情的主要方法 问诊可为进一步评估提供线索 二、问诊方法与技巧 （一）营造轻松舒适的环境 （二）一般由主诉开始 （三）注意时间顺序 （四）态度要诚恳友善 （五）避免重复询问，套问逼问 （六）避免使用有特定意义的医学术语 （七）及时核实有疑问的情况 （八）根据情况采取封闭式或开放式提问 交谈的技巧 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。 交谈的技巧 交谈开始前：选择时间、谈话环境 交谈开始时：一般从主诉、礼节性交谈开始，有目的、有序地进行。 交谈过程中：态度认真、真实准确、方式灵活、目光交流、善于倾听，巧用过渡语言，掌控交谈速度 交谈结束前：核实 交谈注意事项 选择合适时间 选择良好的谈话环境 选择适宜的人际沟通方式 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。 注意非语言沟通（灵活应用肢体语言） 不要有不良的刺激 二、问诊方法与技巧 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。 二、身体评估 健康史采集后，检查者就要进行身体评估。身体评估是检查者运用自己的感官，借助于听诊器、血压计、体温计等简单的辅助工具，对被评估者的身体进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。 通过身体评估得到的是关于被评估者健康状况的客观资料. 基本方法：视触叩听嗅 三、其他健康常用评估方法 1、实验室检查 2