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难治性肺炎的临床处置 瞿介明 复旦大学附属华东医院 内容 难治性肺炎定义由来、主要类型 难治性肺炎主要成因 难治性肺炎处理及其思路 内容 难治性肺炎定义由来、主要类型 难治性肺炎主要成因 难治性肺炎处理及其思路 住院CAP早期治疗失败的原因 Arch Intern Med. 2004;164:502-508. 如何定义难治性肺炎？ 病情严重或病程延长、经 抗感染药物积极治疗仍无改善、 迁延不愈甚至恶化的一类肺炎。 概念：什么是难治性肺炎？ 主要类型？？ 无反应性肺炎：Nonresponding pneumonia 进展性肺炎：Progressive pneumonia 不吸收的肺炎：Nonresolving pneumonia 重症肺炎：Severe pneumonia ？？？ 概念 无反应性肺炎： 经验治疗72h后发热（T＞38℃）或临床 症状（咳嗽、咳痰）持续存在。 治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收 少于50%肺部浸润（Feinsilver and Fein ） Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160 概念 进展性肺炎 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。 （2001 ATS 指南） 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或 出现败血性休克（septic shock） （Arancibia ） Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160 概念 不吸收肺炎 吸收延迟肺炎 Kirtland and Winterbauer （1991 ） 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴 影吸收少于50%，4周没有吸收。 经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改 善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。 概念上的差异或者存在的困惑？？ 判定无反应、恶化、不吸收的标准 临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、白细胞 影像学：进展、不吸收、吸收慢 判定的时间点？ 进展或无反应：24h、48h、72h、5d、7d 不吸收或吸收延迟：2周、4周、12周 住院CAP症状稳定的时间 3个大学和1社区教学医院，686个住院 CAP病人，前瞻性多中心队列研究。 评价住院CAP的症状恢复时间，结果： 平均2天心率和血压恢复正常。 平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常。 Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457. 住院CAP症状稳定的时间 Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457. Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457. 正常CAP的治疗反应（2001 ATS 指南） 临床恢复（肺炎链球菌） 退热 2～4 d 白细胞正常 4 d 啰音消失 7 d （20～40%） 影像学恢复 50岁以下肺炎链球菌肺炎4 w 完全恢复仅60％ 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并 症 4w 吸收25％ 肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺 炎链球菌慢 目前渐渐趋向一致或者统一 进展性肺炎：短期，24 ～48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d 不吸收肺炎：影像学的改变。2 ～4 W 内容 难治性肺炎定义由来、主要类型 难治性肺炎主要成因 难治性肺炎处理及其思路