围术期地液体管理.pptVIP

山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富 人体水分的分布比例 Water as a Percentage ofBody Weight 围术期输液的主要目的 维持有效循环血容量 保证重要器官和组织的氧供 维持水、电解质和酸碱的平衡 血液稀释，节约用血 维持正常止血功能 特殊用药的给予 血容量（blood volume） 60~65 ml/kg 15% in the arterial system 85% in the venous system 有效循环血容量（effective circulating volume） 体液和电解质在体内各间隙移动的方式 1、渗透[作用](Osmosis) 体液从低浓度区域移向高浓度区域 2、扩散或弥散(Diffusion) 溶质由高浓度区域移向低浓度区域 3、主动转运(Active transport) 物质借助于能量通过细胞膜，从低浓度区域移向高浓度区域 4、过滤(Filtration) 从高压区域移向低压区域 Starling Hypothesis 晶体和胶体的定义 晶体：溶质分子或离子小于1nm 1光束通过时不产生光反射现象 如氯化钠、葡萄糖等 胶体：溶质分子大于1nm 1光束通过时出现光反射现象时 如白蛋白、羟乙基淀粉等。 一、液体量的计算 围手术期液体量的估算 维持性隐性需液量 二、液体种类的选择 常用的液体种类 晶体液：氯化钠、葡萄糖等 胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、 明胶、右旋糖酐、缩合 葡萄糖 晶、胶复合液 液体的选用原则 效能：扩容的能力、持续时间 安全性：过敏、毒性、干扰凝血 特性：理化性质等 性能/价格：物美价廉 扩容效果 指在血管内的停留时间和存留量。 主要由分子量和代谢速度决定。 临床需要不同扩容效果的制剂。 不同液体容量效力的比较 大量输注平衡液的问题 难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙 产生组织和细胞水肿 胶体液的选择 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 理想胶体液的条件 快速补充血容量，增加组织灌注； 足够的血管内停留时间； 对凝血功能无明显影响； 改善氧供和器官功能； 在体内容易代谢和排出； 无过敏反应和组织毒性。 三、输液的时机和速度 扩容原则 尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺 足量：第1小时20～30ml/kg（补充禁食、血管扩张量） 晶：胶＝1～3：1 次序：少量晶体液（250～500ml）－胶体液扩容（20～25ml/kg）－晶体液维持 监测：评估组织灌注状态 组织灌注状态评估 精神状态 尿量、脉搏波 外周静脉充盈、毛细血管充盈 皮肤温度、中心温度 酸碱平衡状态、胃粘膜内pH值 混合静脉血氧饱和度 氧递送 CO ·CaO2 血清乳酸 氧饱和度图型分析 扩容的目标 Hb ≥ 8-10 gm% HCT ≥ 25-30 % CVP 15 cmH2O BP波动 ≤ 20% 尿量 ≥ 1 ml/kg.h 白蛋白 25gm/L 血浆 K+ Na+ Cl- Ca++ Mg++ 正常 防止负荷过度 四、特殊情况 胶体液和晶体液的比较 Valanovich V. 复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析： 结果 —— 接受胶体液复苏死亡率较晶体液复苏的减少5.7% 分成 创伤/脓毒血症组 择期手术组 总 结 输液用量粗略计算 胶：晶＝ 1 : 1~3 先扩后补一举两得 节约用血 稳定循环 加强监测，保证安全 特殊情况，灵活判断 行剖宫产手术的足月妊产妇 椎管内麻醉前行预扩容处理 LR 1500 ml 6% HES 500 ml 30 min 6% HES 1000 ml Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 L 预扩容前后心输出量测定 Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 % 椎管内麻醉后低血压发生率 Ueyama H, et al. Anesthesiology 1999, 91:1571-6 高风险手术中的胶体使用 研究方案：单中心前瞻性随机双盲对照研究 146 例病人两组 结果 6%贺斯 明胶 胶体使用 1500 ml 2