病历质量评分标准教学课件.pptVIP

输血及有创操作——提示 无有创操作记录或操作记录未在操作结束后及时完成。 单项扣分 诊疗技术与合理用药 诊疗技术 合理用药 诊疗技术评价 按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化，分析其原因，有针对性地观察记录诊疗措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并有相应的处理意见 。 诊疗技术评价 采取的重要诊疗措施。 重要医嘱更改的理由及效果。 病情变化的分析讨论和评估。 合理用药评价 特殊药物使用的依据分析。 规范围手术期抗生素使用及抗生素使用分级管理 临床基础与书写规范 入院记录 首次病程记录 出院（死亡）记录 辅助检查医嘱及护理 病案首页 病历书写规范 入院记录评价 主诉简明扼要、规范 。 现病史与主诉相关相符 。 现病史症状系统，发病时间与诱因明确；疾病演变情况和入院前诊治经过及发病以来一般情况 。 既往史规范、系统、全面 。 个人、婚育史记录应全面具体 。 入院记录评价 家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史；直系家族成员的健康疾病及死亡 。 查体项目齐全，填写完整正确与主诉现病史及鉴别诊断有关的体检项目有重点充分描述 。 专科检查情况全面、正确 入院记录评价 辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果 。 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 。 有主治、住院医师签名 。 病史提供者签名 。 入院记录——提示 无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成。 单项扣分 首次病程记录评价 将病史、体检及辅助检查归纳提炼出病例特点，要重点突出。 拟诊讨论应紧扣病例特点写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 。 针对病情制定具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路 。 首次病程记录——提示 无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。 单项扣分 出院（死亡）记录评价 出院（死亡）记录于患者出院（死亡）后24小时内完成；抢救经过要具体，记录死亡时间要精确到分钟 。 住院治疗经过具体，治疗方案明确，符合诊疗规范 。 出院情况应有针对性，出院医嘱要详细具体。 出院（死亡）记录——提示 无出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）24小时内完成。 单项扣分 辅助检查医嘱及护理评价 每项医嘱应有明确的开具或停止时间内容清楚完整、规范，禁止有非医嘱内容。 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。 体温单填写应完整规范。 检查报告单完整无遗漏；检验、放射要有审核 病案首页评价 病案首页各项填写完整准确规范。 主要诊断填写规范。 病案首页——提示 首页医疗信息未填写 单项扣分 病历书写规范评价 规范修改，并注明修改日期及修改人签名，不得涂改。 各种记录应有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得代签。 病历内容应客观准确，不得前后矛盾。 字迹清楚页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页。 病历书写规范——提示 系拷贝行为导致的严重错误。 严重涂改或伪造行为。 单项扣分 说 明 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分；乙级病历76—90分；丙级病历≤75分。 运行病历总分91分，甲级病历＞81分；乙级病历66—80分；丙级病历≤65分。 说 明 表中所列单项扣分项共计13项，缺入院记录直接扣18分，余12项扣10分。 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项扣分不计入内）。 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 说 明 每份病历评分完毕后，写出点评意见，综合评述整份病历，写出病历中的优点和不足，评价总体印象。 各位拜托了 谢谢！ 病历质量评分标准 天津市病案质控中心 2011年6月17日 质量检查原则 公平、公正、公开 按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行检查 严格按照《天津市医疗机构病历质量评分标准》检查裁定 注重内涵质量的审核 检查科室 综合医院——内科（包括：心内、肾内、消化、呼吸、神内） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外） 妇科（不包括产科） 专科医院——重点科室 检查范围（出院病历） 2011年3月14日以后至2011年5月31日期间住院并出院的病历10份；住院时间不少于10天（内科、外科病历各5份，其中ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括死亡病历2份，内科系统及外科系统各一份） 检查范围（运行病历） 5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。 检查内容 核心制度落实（四项内容） 医疗安全目标（三项内容） 诊疗技术及合理用药（两项内容） 临床基础与规范（六项内容） 核心制度落实 三级查房 病例讨论 抢救记