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* 冠心病的治疗 二。介入治疗 　球囊扩张 支架 激光血管成形术 　斑块旋切术 　斑块旋磨术 * 冠心病的治疗 三.外科治疗 CABG 冠脉搭桥手术 （体外循环） OPCAB 不停跳冠脉搭桥手术 MIDCAB 微创直接冠脉搭桥手术 VEDIO-ASSISTED CABG 腔镜辅助冠脉搭桥手术 ROBOTIC CABG 机器人冠脉搭桥手术 HYBRID 杂交手术 * 冠心病的治疗 其他 1.激光打孔 (TMLR) 1983年首先用于 临床迄今已成为 另一种外科治疗 缺血性心脏病 的手段　 2.基因及细胞移植治疗 * 冠状动脉旁路移植术（CABG） 冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的一个重要方法，应用于临床已有40余年历史，全世界每年大约80万患者接受CABG，以缓解病痛、延长寿命，其疗效和方法已为全世界推荐和公认。 * CABG简史 1962年4月4日，美国的Sabiston完成了世界第1例大隐静脉——冠状动脉（右冠）CABG。3天后死于中风（尸检显示移植血管近端吻合处存在血栓）。Sabiston对此非常失望，直到1968年他再也没有尝试静脉搭桥技术，而到1974年静脉搭桥手术已崭露头角后，他才报道了这例有历史意义的病例。 * CABG简史 1964年2月25日，前苏联第一列宁格勒医学研究所的Kolesov第一次在人体完成了胸廓内动脉——冠状动脉搭桥术。以后他又进行了一些其它前驱性探索。但他的工作不为世人所知，1967年他在列宁格勒的一次心脏病协会学术会议上报道了他的研究，但这次会议得出的结论是外科治疗冠心病是不可能和没有前途的。 * CABG简史 世界第2例，即成功的第1例人体静脉搭桥术是1964年11月23日在休斯顿的Methordist医院，由Garrett、Dennis和DeBakey完成的。术后7年血管造影显示静脉移植血管仍通畅。 像Sabiston第1例静脉搭桥手术一样，Garrett也不可思议地直到1973年才报道他的历史性手术。 * CABG简史 在我国，1974年，郭加强等首先开展了CABG。 * 目前外科常规手术指征 左主干狭窄﹥50﹪ ,尤其合并右冠病变或左室功能下降 严重心绞痛，内科治疗无法控制，冠脉已证实明显狭窄（﹥70%） 三支病变（﹥70%） ，伴左室功能受损，症状明显者 心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍 其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，症状明显者 * CABG的手术禁忌征 1、冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔小于1mm或不通畅； 2、严重心、肺功能不全； 3、左心室功能低下，左心室射血分数小于25%，或左室舒张末压大于2.7kpa（20mmHg）； 4、全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制。 * 外科治疗的局限性 要有良好较粗大的远端血管 要有存活的心肌 * 外科面临的难题 弥漫性血管病变的治疗 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞 * CABG术的桥材料 1，大隐静脉（long saphenous vein, LSV） 2， 胸廓内动脉或乳内动脉 (internal thoracic/mammary artery） 3，? 桡动脉（radial artery, RA） 4，? 胃网膜右动脉（gastroepiploic artery, GEA） 5， 其他 （腹壁下A、小隐V、人造） * 桥血管的选择 一、大隐静脉 (SV) 优点：取材容易　长度足够 　　　口径较大　易于吻合 缺点： 易闭塞 　　　通畅率　１月　　　90﹪　 　　　　　　　１年 80﹪ 　　　　　　　 10年 50-60﹪ * 桥血管的选择 二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（２－３毫米） 动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90﹪　　　　　　　　　　　　　　　　 缺点：长度限制 增加切口感染（取双侧IMA及糖尿病患者） 增加术后出血的可能 * 桥血管的选择 三、桡动脉 (RA) 1971 年Carpentier首先采用，有易痉挛及早期有30﹪的堵塞率而弃用 80年代末发现采用无创剥取技术及钙离子拮抗剂可以解决痉挛问题,RA的使用在90年代再此兴起 优点：长度口径足够，少见血管硬化，5年通畅率﹥80﹪，优于SV，稍逊于IMA 缺点：来源有限，通常取非优势侧 * Endoscopic Vein Ha