脑梗死溶栓治疗临床路径标准住院流.docVIP

脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天 住 院 第 一 天 日期 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行NIHSS评分 筛查是否溶栓治疗 开出辅助检查项目 追访检查结果 阅读CT扫描结果，排除脑出血 做出初步诊断 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案 静脉溶栓治疗 适应症：①年龄18-75岁。 ②发病在6小时以内。 ③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） ④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。 ⑤患者或家属签署知情同意书。 禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 ②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 ③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ④口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 ⑤血小板计数〈100 000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。 ⑥收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 ⑧妊娠。 ⑨不合作。 11完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 静脉溶栓 长期医嘱： 神内Ⅰ级护理 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□ （非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d，糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3g/kg.d） 肌力检查（多部位）*4/周 脱水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h 扩容制剂□ 神经保护剂□（选1种） 中药制剂等□（选1种） 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测 心电图、头颅CT、头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。 瞳孔眼底检查 认知评定 静脉溶栓药物选择： rt-PA□ 0.6-0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%先静脉推注，其余加入0.9%生理盐水内静脉点滴1小时。 UK□ 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml，静脉点滴1小时，或按rt-PA方法进行。 测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h 生命体征监测q1h*12h，其后 q2h*12h 护 理 与 健 康 教 育 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 进行入院护理评估，并记录。 静脉取血。 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。 静脉溶栓 护理： 术前 做好术前患者心理准备，消除恐惧。 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。 术中 准确、熟练遵医嘱给药。 监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。 详细记录给药时间及剂量。 术后 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。 遵医嘱监测凝血四项。 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。 健康教育： 向患者介绍溶栓后的注意事项。 嘱患者注意肢体活动。 变 异 无 有，填写第11页 护士 医师 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊 疗 工 作 1.主治医师查房。 2.明确诊断。 3.书写上级医师查房纪录。 4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 5.静脉溶栓患者复查头颅CT。 6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 7.溶栓后24小时，无禁忌征者加用阿斯匹林。 1主任医师查房。 2修正诊断。 3指导治疗。 4书写上级医师查房纪录。 5必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 6降纤治疗者复查凝血四项。 7溶栓者监测神经功能变化和出血征象。 8病情稳定者康复科评估，并制定康复计划。 1主管医师查房。 2书写病程记录。 3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。 医 嘱 长