住院患者评估ppt课件.pptVIP

如何对住院患者进行评估 　　　　 八病区　　 　　　　　 张蕊 评估的意义 　　患者评估是一个连续的、动态的过程。评估是护理程序的第一步，是护理过程的起点，贯穿于护理工作的始终。评估为护理诊断的确定，预期结果的进展，护理措施的制定以及护理行为的评价打下了基础。 　　　患者评估的基本程序是一致的，其包含3个步骤：(1)收集患者的身体、精神、社会状况以及病史的信息和数据；(2)分析信息和数据，以确定患者的医疗护理需求；(3)针对已经确认的患者需求制订医疗护理计划，做好医疗服务。 入院患者的初始评估 　　　每一位患者的初始评估都包括对身体、精神、社会以及经济等诸因素的评估。身体状况评估包括个人感受、体检、病史及营养状况等；心理状况评估决定患者的情绪状况(例如他是否处于抑郁、恐惧或者好斗的状态)；社会状况评估涉及家族史、职业及社会环境的影响等；经济状况的评估不仅影响到患者的医疗，也牵涉到如何和国家基本医疗保险、公费医疗、商业保险等要求保持一致。收集患者的有关社会信息不是将患者进行社会分类，而是因为患者的社会、文化、家庭和经济状况都是影响其疾病和治疗效果的重要因素 。 　　　对医院来说，每个专科的疾病种类是不一样的，所以对入院的初始评估的侧重点也就不一样。比如肿瘤科的病人的精神状态，重症监护室(ICU)病人的危重程度，儿科病人的体检及病史，外科手术病人的适应症等，都应该作为评估的重点。同时，初始评估还要确认实验室检查和放射检查等医疗服务能否满足患者的病情需要，如果不能满足应有相应的对策。 　　　初始评估要记录在病历中，可以通过住院病历的摘要或入院记录体现出来，并按《病历书写规范》的要求于患者入院后24小时内完成。 入院患者的再评估 　　　再评估是了解医疗决策是否适合和有效的关键，可以判定治疗措施的效果，以制订进一步的治疗或者出院计划。所有入院患者都应在一个合适的时间间隔之后进行再次评估。 　　　需要对患者状况的明显变化作出反应的时候进行再评估；需要进行再明确诊断后选择治疗方法时进行再评估；如果患者的诊断有了改变以及医疗护理需要修订计划的时候进行再评估；决定药品或者其他治疗是否取得成功时进行再评估；患者是否需要转科或者出院的时候进行再评估等等。同时，手术实施前、麻醉实施前都需要进行再评估。手术、麻醉的初始评估和再评估是不一样的，初始评估主要是决定手术和麻醉计划是否适合患者的情况，比如是否有比手术更适合患者的方案，像药物治疗、介入治疗或放疗等；而实施前的再评估则是进一步确认，并确信围绕实施方案是否已做好了充分准备。 　　　再评估可能是不断进行的，这取决于患者疾病发展的需要。在初始评估中收集的信息可能表明患者需要进一步的或者更深入的评估，特别是某些进入医院的患者可能需要特定的营养保健。再评估的结果记入病历，以便所有负责患者的医护人员使用。 出院前患者评估 　　　出院前的评估其实也是患者住院期间的最后一次再评估。这次的评估是根据患者的健康状况和连续性医疗服务的需要，确认病人能否出院，或出院后转至其他医疗机构进行治疗。 　　　如果患者在身体和精神上都能符合出院标准的话，那么需要的可能只是出院后清晰明了的随访，包括在何时、何地接受继续治疗，何时返回进行复诊，何时需要紧急处理，家属如何给予患者帮助等等。但是如果患者出院后还需要转至其他医疗机构继续治疗的话，那就需要评估其在社会的、营养的、经济的、心理的以及其他方面的支持。这些支持决定着患者连续医疗服务的需要。所以，出院评估必须考虑这些支持服务的种类以及获得的可能性。 患　者　评　估 应注意的问题 患者评估应由合格的人员进行 　　　患者评估和再评估是关键程序，要求医务人员具有特殊教育、培训、知识和技能。对医院来说，应在有关控制临床工作程序文件中明确初始评估和再评估以及出院前评估的程序，并以书面形式确认执行评估工作的合格人员及他们的责任。同时，需要不断地组织学习，加强培训，提高医务人员的素质，掌握社会、心理、康复、保健、管理等方面的知识，适应医学模式的转变。 确认临床实践指南，掌握相应标准 　　　临床实践指南是一种提高医疗质量的方法，可以帮助临床医师和患者做出临床决策，可以用于指导患者评估，并且减少不必要的变异。 　患者评估需要医务人员加强合作 　　　 　　　一个患者可能会接受来自医院内部或外院的不同科室的评估，因而，该患者的病历中可能有不同的信息、检查结果和其他数据。 护患沟通技巧 　　　护士需要具备多种技巧，才能完成有效评估，技巧可分为与护理阶段有关的技术性技巧（包括使用听诊器、血压计等仪器测量生理活动的基本数据）和交流性技巧，后者是促进护患关系积极发展的关键所在，要求护士具有语言的和非语言的交流能力。 一、有效沟通 有礼貌的称呼