医师交接班参照记录.DOCVIP

医师交接班参照记录 医师交接班记录本 封面注明医师交接班记录本、病区名称、记录起始和终止日期，例如血液内科医师交接班记录本，2013年4月6日至7月16日 每日由值班医师书写值班交接记录。记录内容如下： 值班交接日期和时间（书写早晨交班时的日期和时间） 病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数和当日手术患者数 新入院患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察事项和病情变化 病危患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化 手术患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化 值班期间病情变化患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果 交班和接班医师签名：进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名 病区医师交接班记录在病区内原则上应保存一年 疑难危重病例讨论参照记录 疑难危重病例讨论记录本 1. 封面注明疑难病例讨论记录本、病区名称，记录起始和终止月份。例如消化内科疑难病例讨论记录本，2012年12月至2013年6月 2． 每周或隔周对病区的疑难或危重病例进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。每月疑难病例讨论不少于2例。 记录内容如下： 患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称 经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由，不能仅写详见住院病历 分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位 主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的诊断治疗意见和建议），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见 记录者和主管（或主持）医师签名并注明职称 疑难危重病例讨论记录在病区内原则上应保存二年 术前讨论参照记录 术前讨论记录本 1. 手术室有术前讨论记录本，封面注明术前讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心外科术前讨论记录本，2012年12月至2013年6月 2. 每周或隔周对病区的手术患者于手术前进行讨论，参加医师科可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下： （1） 患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称 （2） 经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施，不能详见住院病历 （3） 分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论意见的医师不少于三位 （4） 主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的产前诊断、手术方案、手术中可能出现意外的防范措施），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见 3. 记录者和主管（或主持）医师签名并注明职称。术前讨论记录在病区内原则上应保存二年 4. 三级和四级手术须进行术前讨论，一级和二级手术如经治医师要求可进行讨论 死亡病例讨论参照记录 死亡病例讨论记录本 1. 封面注明死亡病例讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心内科死亡病例讨论记录本，2012年12月至2013年6月 2 . 对病区的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者），须在患者死亡一周内进行讨论，参加人员为本病区医师、护士长、邀请的本院或外院医师：当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。记录内容如下： （1）患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称 （2）经治医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写详见住院病历 （3）分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标明医师的姓名和职称，内容应简明扼要和条理化，不得仅记录为同意其他医师意见。发表讨论的医师不少于三位 （4）主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死亡诊断和死亡原因），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见 3. 记录者和主管（或主持）医师签名并注明职称。死亡病例讨论记录在病区内原则上保存二年