开封慢性肾透析申请书-开封红十字会.DOCVIP

“开封市慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者 救助基金”申请书 患者姓名： 性别： 身份证号： 户籍地址： 市 县（区） 乡（镇） 村 通信地址： 市 县（区） 乡（镇） 村 患者亲属姓名： 与患者关系： 家庭电话： 手机： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 开封市慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助基金申请表由开封市红十字会慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助基金评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释； 开封市慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助基金对象为具有开封市户籍的贫困慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者，具体申报条件根据《开封市慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助基金管理办法（试行）》第十三条规定执行； 患者的所有申报资料由患者或患者的亲属负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 通过评审委员会评定的资助对象名单将通过开封市红十字会网站上公示，请申请人注意查询。 最终确定的对象由资助评审办公室通知患者或患者亲属后按拨款程序实施资助。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 患者如在治疗过程中死亡，其剩余的资助款项须退回开封市慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助基金，用于转助其他申请人。 获得资助的患者或患者亲属均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或患者直系亲属签字（按指印）： 年 月 日 开封市慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助 基金申请表 患者姓名 性别 出生年月 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与患者关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请“开封市慢性肾功能衰竭（透析）贫困患者救助基金”资 助理由 申请人签名 年 月 日 村委会 (居委会) 意 见 负责人签名 单位公章 年 月 日 县（区）级红十字会初审意见 负责人签名： 单位公章 年 月 日 开封市 红十字会 办公室 初审意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 开封市红十字会 评审会 最终意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 申请人医疗情况简述 患者被确诊为慢性肾功能衰竭的时间： 年 月 日，确诊医院： ，申请人透析的起始时间： 年 月 日 目前就治医院： ； 治疗效果： ； 治疗花费情况： ； 家庭经济情况： ； 患者是否有医疗保险或新农合？如有，具体报销情况如何？ ； 患者证明材料：户口簿和身份证原件及复印件经审验后原件退回。 备注：如