乳腺癌的治疗进展与现状 赵建新.pptVIP

乳腺癌的治疗进展与现状 赵建新 乳腺癌的危险因素 主要因素 年龄 性别 家族史（母亲、姐妹、女儿患乳癌） 一侧患乳癌 导管或小叶原位癌 良性非典型增生 次要因素 初潮早 绝经晚 肥胖 低剂量照射 乳腺癌的流行病学 从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌 1/2以上乳癌病人65岁 在美国，肺癌的死亡率已超过乳癌，但1996年的595000新癌症患者中有186000例乳癌而肺癌只有78000例 在中国北京上海等大城市，乳癌已成为第一位的妇女恶性肿瘤 乳腺癌的临床分期（AJCC/UICC) 0期： Tis N0 M0 Ⅰ期: T1 N0 M0 ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0 ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0 ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0 T3N1M0/T3N2M0 ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0 Ⅳ期: AnyT AnyN M1 乳癌的生物学行为 乳癌是全身性疾病 直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，即近3年的时间生成，已足可以形成转移 如无新生血管形成，肿瘤2-3mm 转移无固定模式 区域淋巴结不是滤过屏障 血性播散具有重要意义 Halsted乳腺癌生物学理论（一） 肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行 肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结---整快切除 淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地 区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有治疗上的解剖学价值 Halsted乳腺癌生物学理论（二） 血行播散不是乳腺癌播散的主要途径，仅在晚期出现 肿瘤对宿主是自主性的 可手术乳腺癌是局部区域性的 手术范围和类型是影响预后的重要因素 局部复发完全是局部治疗的不彻底 Fisher乳腺癌生物学理论（一） 肿瘤细胞扩散无固定模式 肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快切除理论提出挑战 淋巴结转移是宿主--肿瘤关系的反映，预示转移可进一步发展而非播散的起源地 区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，具有反映肿瘤生物学价值价值 Fisher乳腺癌生物学理论（二） 血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋巴结转移无相关性，是治疗效果决定因素 肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面性 乳腺癌早期阶段即属全身性疾病 不同的局部治疗方法对生存率无根本影响 治疗后局部复发属血源性播散在局部的表现 乳癌的治疗 原则：综合治疗 手术：只是治疗的开始，即使根治术也是相对的，局部治疗 放射治疗：局部治疗，是手术的补充 化疗 内分泌治疗 生物治疗 基因导向治疗 乳癌的手术治疗 1894年Halsted根治术 五六十年代扩大根治术 七十年代向改良根治术转变，八十年代改良根治术成为主流手术 现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地高达70%，美国50%以上，日本30%-40%，而我国少于10% 乳癌的保乳手术适应症 Tumor size: 3cm 1998 Clark 5-15cm Tumor position: areolar 2cm single Pathology: DCIS Lobular carcinoma Axillary lymph nodes 乳癌的保乳手术原则（一） 肿瘤与淋巴结分别切口 乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口 腋部切口平行腋褶线5-6cm 不必切除肿瘤区域的皮肤 切缘无严格限制，但要保证切缘净 瘤床最好放置金属标记 腋区淋巴清扫Ⅱ水平 乳癌的保乳手术原则（二） 腋淋巴结的病理检查：10个 哨兵淋巴结：1-3个 腋窝术区放置负压引流 放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率为16%，放疗组为0 乳腺癌的预后指标 肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数目、组织学类型、病理分级、ER、PR 可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、血管生成、瘤细胞分级 不肯定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小转移灶 乳腺癌的辅助内分泌治疗 阻断雌激素对乳癌细胞的刺激 阻断雌激素受体 TAM 阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa） 去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物 乳癌的辅助内分泌治疗原则（一） 决定因素是瘤组织受体状况，ER(+) 服TAM 5年优于2年 TAM可降低对侧及保乳的风险 ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM 卵巢去势可降低风险 乳癌的辅助内分泌治疗原则（二） ER(-)不推荐使用TAM TAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推荐常规经阴道超声和子宫内膜活检 白人妇女70岁推荐激素治疗，中国妇女雌激素受体阳性水年龄增加而增加 目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的辅助治疗结果 乳癌的辅助内分