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L/O/G/O 血尿的鉴别诊断 [病史摘要] 患者王××，男，59岁，已婚。持续性无痛血尿一年余入院 一年前无明显诱因出现无痛性、间歇性全程肉眼血尿，鲜红色，劳累后血尿加重，偶有扁平血块，尿稍频，每天10余次，夜尿2-3次，无明显尿急、尿痛，无发热。腰痛，稍感乏力，不时左锁骨隐痛。曾在院外用氟派酸、先锋Ⅴ、安络血等治疗，疗效欠佳。 既往有间隙腰痛15年，有颈椎、腰椎增生史。 [体格检查] T ：36.7℃ BP：16/10Kpa (120/75mmHg) P ：74次/分、 R ：18次/分。 一般情况良好，浅表淋巴结不大，心肺（—），肝脾未扪及，左锁骨隐压痛。脊柱四肢无压痛，神经系统未见异常。直肠指检：前列腺增大约4×5cm，质较硬，表面欠光滑。 [实验室检查] Hb ：95g/L RBC ：3.2x1012/L WBC ：4.3X109/L N：59% L ：41% PLT： 115×109/L 尿蛋白+ 白细胞5-8/hp 红细胞满视野 镜检红细胞形态基本正常. 尿三杯试验：全程血尿。 中段尿培养3次阴性，尿沉渣找抗酸杆菌5次阴性 BUN ：7.7mmol/L Cr ：90μmol/L ESR：50mm/h ACP： 5.5U/L 拍片：肋骨、骨盆及腰椎见骨质密度不均，腹部平片未见结石 B超：双肾无异常，前列腺增大，未见膀胱结石及占位性病变，不排除膀胱炎 血尿的基本概念 血尿定义：尿内含一定量的红细胞，称血尿。 按程度分类：肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿：每1L尿液中含＞１ml以上的血液称肉眼血尿，呈红色或呈洗肉水色。 镜下血尿：离心尿液中显微镜下每高倍镜视野含3个以上的红细胞即为镜下血尿。 按病因分类：肾小球性血尿和非肾小球性血尿 肾小球性血尿：由肾小球病变引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮肿、高血压、出血倾向及发热等全身症状。 非肾小球性血尿:源于肾小球以下泌尿系统的血尿，由肾盂肾盏、输尿管、膀胱、前列腺病变引起血管破裂导致的；也可由肾动静脉病变引起。 血尿的病因 病因 尿路邻近器官疾病： （1）前列腺炎 （2）急性阑尾炎 （3）子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路 泌尿系统疾病 （1）炎症（2）结石 （3）肿瘤（4）外伤 （5）药物刺激 （6）先天畸形 药物和化学因素 功能性血尿 全身性疾病 （1）出血性疾病 （2）结缔组织病 （3）感染性疾患 （4）心血管疾病 （5）内分泌代谢疾病 其他 血尿的来源 尿三杯实验 第一杯为血尿表示血来自尿道 第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道 第二杯（即后段）含血液，表示病变部位在膀胱颈部何三角区或后尿道等部位 第一杯取前段尿 第三杯取后段尿 第二杯取中段尿 可大致了解血尿产生的部位。 第一杯、第二杯、 第三杯均呈血色即 全程血尿，提示病 变在肾脏或在膀胱 以上的泌尿道。要 明确血尿是由哪种 疾病引起的，还是 根据症状和体征， 进行各种检查才能确诊。 血尿的来源 尿红细胞形态学检查： 肾小球来源的红细胞因受肾小球基底膜的机械损伤及/或肾内渗透压梯度变化等影响，形态常发生畸变。 而非肾小球性血尿的尿红细胞形态一般无上述变化发生，表现出均一的正形性。籍此可以帮助区分肾小球性血尿及非肾小球性血尿。 血尿的形成机制 非肾性血尿 泌尿系统结石血尿形成机制： 1、结石在肾、输尿管或膀胱内移动，造成输尿管膀胱黏膜机械性损伤，黏膜红肿充血，而产生血尿。 2、尿路结石造成肾、输尿管或膀胱炎症感染，造成黏膜炎症性红肿充血而引起血尿。 膀胱炎血尿的形成机制： 膀胱炎绝大多数发生在膀胱黏膜上皮，生长较快，表面容易出现破溃、出血，从而导致血尿。 前列腺增生血尿形成机制： 前列腺体增大后，前列腺表面的黏膜内毛细血管出现充血、扩张、扭曲，当受到膀胱收缩或增大的前列腺牵拉时，这些毛细血管就会破裂，引起血尿。 肿瘤： 因肿瘤血管异常丰富而且容易破裂会引起血尿。 血尿形成机制 肾性血尿的形成机制： 肾性血尿是指血尿来源于肾小球，多为肾脏病变导致出血。 X片：腹部平片未见结石 B超：未见膀胱结石及占位性病变 WBC未升高，抗生素使用疗效不佳 中段尿培养3次阴性，尿沉渣找抗酸杆菌5次阴性 排除泌尿系统结石，结核，膀胱炎 肾脏疾病→血尿？ 尿三杯实验 镜检红细胞形态基本正常——均一性血尿，非肾性 偶有扁平血块提示非肾小球血尿 B超：双肾无异常 肌酐(Cr):是肌