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孕期静脉血栓栓塞症诊断与防治 　　肺栓塞和深静脉血栓形成是静脉血栓栓塞症的两种类型，大约30％的肺栓塞继发于深静脉血栓形成。与非孕妇女相比。静脉血栓栓塞症在孕期更为常见，且诊断更为复杂。其发生率为(0.76～1.72)/1000，为非孕妇女的4倍。据统计，深静脉血栓形成有2/3发生于产前，其发生率在妊娠的3个时期无明显差异，而与妊娠有关的肺栓塞有43％～60％发生于产后。在发达国家，肺栓塞是引起孕妇死亡的主要原因。主要死因为延误诊断、治疗，未及时预防。目前。对于该病针对非孕妇女已有成功的治疗经验，而对于孕妇却缺乏研究。本文旨在探讨孕期静脉血栓栓塞症的诊断、治疗及预防措施。 　　 　　1　高危因素 　　 　　妊娠是一种高凝状态。纤维蛋白原浓度增加。纤维蛋白溶解活性降低，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ｘ的活性均增加，游离蛋白S的水平降低。在第25～29周，下肢静脉血流速度大约减慢50％，并持续至产后6周。另外，血栓形成的遗传倾向、抗磷脂综合征、曾有栓塞史，都增加了孕期及产后静脉血栓栓塞的风险。其他高风险因素包括：黑色种族、心脏病、廉状细胞病、糖尿病、狼疮、吸烟、多胎妊娠、年龄大于35岁、肥胖及有剖宫产史(尤其在产程中急症剖宫产者)。深静脉血栓形成以左下肢多见，大约占70％～90％，可能因为左髂静脉与右髂动脉交叉，受压加大。髂静脉栓塞在孕妇较非孕妇女常见，临床可表现为腹痛、背痛、下肢肿胀。然而，也有部分病人无症状，查体亦无阳性体征。 　　 　　2　静脉血栓栓塞症的诊断 　　 　　静脉血栓栓塞症的诊断主要依靠临床表现。而许多典型的症状、体征，包括：腿部肿胀、心动过速、呼吸急促、呼吸困难，也可以在正常孕妇出现。在怀疑有静脉栓塞症的孕妇，最后得到证实的仅不到10％，而非孕妇女大约占25％。然而，由于出现静脉栓塞症状的孕妇发生猝死的并不罕见，因此，所有出现栓塞症状和体征的孕妇均应该立即行相关检查以明确诊断。 　　2.1　加压超声检查　加压超声是一项非侵入性检查，它在诊断有症状性的近端静脉血栓形成的患者，其敏感性为97％，特异性为94％。这项检查无风险性，对于可疑有静脉栓塞的孕妇适用。加压超声对于分辨腓肠静脉或髂静脉血栓准确率较低。磁共振可直接给栓子成像。没有射线暴露。对胎儿无害，且对于髂静脉栓塞的诊断具有高度的敏感性和特异性。当没有磁共振检查时，也可考虑使用脉冲多普勒和CT。CT检查不同于超声及磁共振，它可使胎儿暴露于射线中。 　　2.2　D-二聚体检测　随着孕周的增加，血中D-二聚体的浓度逐渐增加：在早中孕期测定D-二聚体阴性具有100％的阴性预测值。而阳性预测值的敏感性和特异性分别为100％和60％。然而，D-二聚体检测阴性不能绝对排除静脉栓塞症，如加压超声检查正常，D-二聚体检测阴性是有价值的，而D-二聚体检测阳性则应进行其他检查。 　　2.3　其他方法　怀疑肺栓塞的病人，如果加压超声检查无异常，则需要采用其它检查方法。可进一步行胸片来确诊，也可行肺通气－灌注扫描或计算机体层摄影肺血管造影术。肺通气－灌注扫描对胎儿的辅射比计算机体层摄影肺血管造影术高得多，而单纯灌注扫描的辐射量较低。怀疑静脉栓塞的病人应被告知：肺通气一灌注扫描与计算机体层摄影肺血管造影术相比，其后代在儿童期具有较高的癌症发生率。而计算机体层摄影肺血管造影术引起母体乳癌的风险性较肺通气一灌注扫描增加了13％。 　　 　　3　孕期静脉血栓栓塞症的防治 　　 　　对于孕期静脉栓塞症的治疗和预防主要为低分子肝素和普通肝素的使用。华法林可以通过胎盘。因此对胎儿有影响。华法林引起的胎儿畸形包括：面中部发育不良、点状软骨钙化、脊柱侧突、上臂短肢、短指(趾)。如在孕6～9周用药，大约5％的胎儿受影响。在孕中期或晚孕早期使用华法林可导致胎儿颅内出血及脑裂畸形。由于普通肝素及低分子肝素均不透过胎盘，这类药物不会引起胎儿畸形或胎儿出血。(1)多年来普通肝素曾经作为一线抗凝药广泛用于孕期及产褥期，但目前推荐使用低分子肝素。其优点包括：出血风险低、肝素导致的血小板减少症及骨质疏松性骨折的风险性降低。如果对抗凝药禁忌，或在分娩前2周出现广泛性静脉栓塞者，可考虑使用可恢复性的腔静脉过滤。静脉栓塞的非孕妇女，低分子肝素通常根据体重计算。每天用1次。低分子肝素是通过肾脏代谢，所以其半衰期在孕期缩短。因此，根据体重计算的用量应每天分两次给药。很多临床医师为求简化，一般每天仍用1次。临床经验证实：绝大多数病人，不需检测抗Xa因子活性而调整剂量，除非在那些超重或肾功有改变的病人。低分子肝素极少能引起皮肤过敏反应，包括：瘙痒、荨麻疹、红斑及罕见的皮肤坏死，这些反应常见于那些长期应用该药的孕妇。那些换用低分子肝素剂型的病人，大约有1/3可能出现交叉反应。(2)Fondaparinux是一