咳嗽的分类、病因与诊治.pdfVIP

咳嗽的分类、病因及诊治 随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研 究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。 我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。咳嗽按性 质分为干咳和湿咳，按病程分为3类：急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（3～8 周）和慢性咳嗽（≥8周）。 一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、 过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。 普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。 (1)减充血剂:伪麻黄碱等。 (2)退热药物:解热镇痛药类。 (3)抗过敏药:第一代抗组胺药。 (4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制 剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。 咳嗽 明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。 二、亚急性咳嗽 最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。 除了呼吸道病毒外，其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽，有文献统称为感染后 咳嗽（postinfectious cough）。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚， 但临床上确实存在这类患者，而且极为常见，因此中国指南和欧美指南均将这一 咳嗽病因列入。 引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合 胞病毒等，其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状 消失后，因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的 气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿， 炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。少数患者可能会存在短暂 性气道高反应性。 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚 至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标，感冒后咳嗽主要还是一个排除性 诊断，当然前提是感冒后咳嗽咳嗽延不愈的病史。 抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第 一代抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，并排除其他 疾病的条件下，在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如 10～20mg泼尼松（或等量其他激素）3～7 d。激素应用一定要慎重，临床上见 到过支气管结核诱发的慢性咳嗽患者因误用激素治疗导致病情恶化的例子。 三、慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查 X 线胸片有明确病变者， 如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一 症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常 见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食 管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70％～ 95％。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内膜结核、 变应性咳嗽、心理性咳嗽等。 慢性咳嗽病因众多，本文着重对 GERC、PNDs，以及感冒后咳嗽等引起的慢 性咳嗽的诊断和治疗逐一介绍。 1、胃-食管反流性咳嗽（GERC） 1）定义 根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的定义，胃-食管反流性咳嗽 （GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临 床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的10％～40％，国内 报导占12％。 2）发病机制——为何远端反流会引起咳嗽？ 由于受篇幅所限，指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反 流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24 h食管 pH值监测发现，GERC患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反流会 引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。 3）临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC 患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少GERC患者没有反 流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。