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ANCA 相关小血管炎治疗的进展 北大医院肾内科 赵明辉 诱导缓解治疗（初始治疗） 维持缓解治疗 复发治疗 诱导缓解治疗（初始治疗） 激素联合CTX 1983年Fauci首次报道以来，目前成为首选的治疗方法； 缓解率85~90%，其中75%为完全缓解； 诱导缓解的平均时间为12个月，少数需要2年以上。 毒副作用包括：感染、骨髓抑制、性腺抑制、膀胱移行上皮肿瘤等 其它方案：激素联合MTX “The toxicity associated with CTX administration has prompted studies of alternative immuno-suppression, such as MTX as therapy for patients with early or no renal disease.” de Groot的前瞻、开放式非对照研究 17名非致命性的WG病人，其中11人为初发，6人为复发。 激素联合小剂量MTX（0.3mg/kg/w），平均治疗时间24.5个月 10人有效，其中6人完全缓解，4人部分缓解 7人无效，其中2人在治疗开始时有效，但在激素减量过程中复发。 Langford的前瞻、开放式非对照研究 42名WG病人，Scr2.5mg/dl，无活动性肺出血 其中21人有活动性肾脏损害，Scr平均1.4 mg/dl (0.8~2.5) Pred+MTX（20~25 mg/w），平均随访76个月 21人中，1人死于感染，20人肾脏病变得以缓解。其中2人Scr升高大于0.2 mg/dl，12人Scr稳定，6人Scr下降大于0.2 mg/dl 11人复发，其中7人再次应用MTX均得以缓解 EUVAS的NORAM研究 RCT研究，MTX诱导缓解中的作用 入选病人：早期血管炎病人，没有肾脏及其他重要脏器受累 实验组：激素+ MTX（15~25mg/w） 对照组：激素+ CTX（2mg/kg/d） 研究终点：病情诱导缓解 初步结果：观察6个月，两组病人的缓解率相似（MTX：83%，CTX：84%），但MTX的复发率高 目前关于激素联合MTX诱导缓解的评价 可以应用于非致命性的疾病且肾功能正常或接近正常者（Scr177μmol/L）； 尤其适合于应用CTX有禁忌者。 治疗过程中注意补充叶酸。 每月静点CTX vs 每日口服 “In further effort to lower the burden of CTX exposure and associated toxicity, the use of pulsed rather than continuous administration has been proposed” Guillevin L(France) , RCT研究 50名WG病人 ， MP冲击3次， iv. CTX0.7g/m2 ，之后随机分为2组： A组：27人，iv. CTX0.7g/m2 q3w至缓解? q4w ,4m? q5w ,4m ? q6w至2年; B组:23人，每日口服CTX ，2mg/kg，缓解后每4月减25%直至减完。 Haubitz， RCT研究 47名ANCA相关小血管炎病人（WG或MPA），随机分为激素+每日口服CTX（ 2mg/kg）和激素+每月静点CTX（ 0.75g/m2 ）两组。 CTX用至病情缓解至少6个月后停药，随访3年。 两组病人存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别； CTX每月静点组： WBC减少发生率低（P0.01） 严重感染发生率低（P0.05） 性腺抑制发生率低（P0.05） 累积剂量小（16.4±3.7 vs 38.4 ± 10.4，P0.05） EUVAS的CYCLOPS研究 RCT研究 验证的假说：对于非致命性的小血管炎患者的诱导缓解治疗，间断静点CTX与每日口服CTX相比是否效果相似且毒副作用较少？ 入选病人：普通血管炎患者（Scr150~500） 实验组（N=80）： 激素+间断静点CTX 对照组（N=80） ：激素+每日口服CTX 研究进展：随访已完成，资料正在收集和整理中。 部分研究结果 捷克中心：18/28人完成实验，7人静点，11人口服；口服组死亡率高（4/11 vs 1/7），缓解率相似，静脉组1人复发。 与NDT2001年的meta-analysis相似：静脉组累积量低（17g vs 34g），感染率低，但复发率高 甲基强的松龙冲击治疗 用于ANCA相关小血管炎的急重症者，例如： 新月体性肾炎 纤维素样坏死 肺出血 血浆置换的指征 合并抗GBM抗体 肺出血 急性肾衰竭依赖透析 合并抗GBM抗体 证据缘于单纯抗GBM抗体阳性者