ARDS低氧血症应对策略(print)--.ppt

急性呼吸窘迫综合征的呼吸支持策略 ;病理生理基础(一);病理生理基础(二);ARDS的呼吸支持策略;ARDS的呼吸支持策略; 常规的氧疗虽能提高吸入氧浓度， 但难以解决由于肺泡塌陷导致的肺 内分流情况。正压机械通气是的呼吸支持主要手段;无创机械通气( NI V) 1 )A R DS应慎用无创机械通气。 荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相 比， NIV可明显降低气管插管率， 并有降低 I CU住院时间及住院病死率的趋势 但分层分析显示 NIV对 ARDS的疗效并不明确 。;2 ) 可试用无创通气的ARDS患者。 ARDS患者神志清楚、 血流动力学稳定， 并能够得到严密监测 和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。 免疫功能低下的患者发生 A R D S ， 早期可首先试用 NIV 。; R C T研究显示，与标准氧疗比较，N I V虽然在应用第一小时明显改善A RDS患者的氧合， 但不能降低气管插管率， 也不改善患者预后。 NIV无指征的过度应用往往导致延误气管插管时机，气管插管的延误往往使AR DS 患者错失治疗时机， 延误治疗， 增加病死率。;3 ) 应用无创通气时应注意： A R DS患者在以下情况时不 适宜应用NIV： ①神志不清； ②血流动力学不稳定； ③气道分泌物明显增加而且气道 自洁能力不足： ④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩； ⑤上消化道出血 、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术； ⑥危及生命的低氧血症 ;有创机械通气 1 ) 有创机械通气时机的选择。ARDS患者经高 浓度吸氧仍不能改善低氧血症，或经NI V治疗失败时应气管插管进行有创机械通气 。;有创机械通气 2 ) A R DS患者应实施肺保护及肺开放的通气策略。限制气道平台压、充分肺复张及采用适 当水平呼气末正压( P E E P ) 的肺保护及肺开放的通气策略。; 有创机械通气 3 ) 肺保护性通气策略的实施在实施肺保护性通气策略时， 限制气道平 台压 比限制潮气量更为重要。; 研究数据显示：气道平台压分组( 23 、2 3 -2 7 、2 7 -3 3 、 3 3 c mH 2 0 ) ， 随气道平台压升高，病死率显著升高( P =0.002 ) 。而以气道平台压进行调整， 不同潮气量通气组( 5 - 6 、 7 -8 、 9 -10 、 1 1-1 2 ml ／ k g ) 病死率无显著差异(p= 0.18) ，并随气道平 台压升高，病死率显著增加( P 0.001 )。; 有创机械通气 4 ) 塌陷肺泡的复张。塌陷肺泡的复张是压力依赖性和时间依赖性的， 也就是说， 塌陷肺泡的复张需要一定的开放压和维持时间。Open lung and keep it.目前临床常用压力70 c mH 2 0。持续时间为20 ~ 60s ， 有的可达 2 mi n 。;保留自主呼吸 部分通气支持模式可部分减少对机械通气的依赖， 降低气道峰值压，减少对静脉回流和肺循环的影响。;重症ARDS机械通气序贯法;小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率;小潮气量降低ALI/ARDS患者病死率;重症ARDS机械通气序贯法; 目前常用的肺开放的实施方法 控制性肺膨胀、 P E E P递增法、 压力控制法等。; 控制性肺膨胀：采用恒压通气方式， 吸气压力 3 0 ~ 4 5 c mH2 0、 持续时间 3 0 ~ 5 0 s 。; PEEP递增法则是在 限制气道峰值压4 0 , - 4 5 c m H2 0的前提下， 逐步升高P E E P水平， 每次增加 5 c mH 2 0， 直到 P E E P达到 3 0 - - 40 c mH 2 0， 然后再逐渐降低P E E P ； 每次调整P E E P后， 维持 3 0 ～ 6 0 s。; 压力控制法是采用压力控制通气， 首先将P E E P增加到 2 0 c mH 2 0，然后将压力控制水平增加到 4 0 -4 5c mH 2 0， 维持 3 0 - 6 0 s 。; 有创机械通气 充分肺复张后P E E P的选择。 荟萃分析结果表明，P E E P 1 2 c mH 2 0、尤其是 1 6 c mH 2 0时明显改善生存率。 以静态P –V曲线低位转折点压力+1 - 2 c mH 2 0作为PEEP。;重症ARDS机械通气序贯法;评估与判断;重