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瘢痕子宫妊娠行人流术导致子宫穿孔预防及处理 　　摘 要 目的：研究瘢痕子宫妊娠行人流术导致子宫穿孔的预防和处理。方法：选择瘢痕子宫妊娠行人流术的早孕妇女，行人工流产术或药物流产术，流产过程中采用综合措施以确保瘢痕子宫妊娠流产的安全性。结果：采取综合措施确保了瘢痕子宫妊娠流产的安全性，未出现1例子宫穿孔病例，取得了较好的临床效果。结论：瘢痕子宫妊娠流产有较大的难度和风险，很容易造成穿孔等并发症的发生，只要采取积极正确的综合措施，就能有效杜绝并发症的发生，保证手术的安全性。 　　关键词 瘢痕子宫 妊娠 人工流产术 子宫穿孔 　　 　　随着近几年剖宫产率的持续上升，瘢痕子宫妊娠率也相应增加。瘢痕子宫妊娠流产较正常子宫有更大的难度和风险，实施引流产术时应警惕并发症的发生，特别要防止子宫穿孔。 　　2007～2009年实施人工流产术的患者中，瘢痕子宫168例，门诊采取了综合措施以确保瘢痕子宫妊娠流产的安全性，未出现1例子宫穿孔病例，取得较好临床效果，现报告如下。 　　 　　资料与方法 　　168例患者，年龄22～35岁，平均31.5岁，停经时间45～60天。此次妊娠距剖宫产术时间6个月～10年，术后＜1年26例，其中哺乳期3人；＜2年102例；2年以上40例。剖宫产次数与术后人流次数：剖宫产1次146例，≥2次22例。 　　术前准备：询问病史和常规术前检查［1］。①全面了解病史，包括月经史、生育史、剖宫产术后恢复情况、停经时间、是否存在盆腔炎症等。②仔细的妇科检查，积极治疗妇科炎症，如阴道炎、宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎等盆腔炎症。宫颈异常者人流前应查清子宫位置，防止子宫穿孔。③详细的阴道B超，确定孕囊位置，查清孕囊附着部位及子宫瘢痕处愈合情况。手术困难者可在B超监测下行吸宫术。④必要的辅助检查，孕6周内同时化验尿HCG。⑤充分告知瘢痕子宫妊娠流产的风险及手术难度，同时告知可供选择的流产方法及其利弊。 　　完善各种设备和药物，监测患者生命体征。 　　人流手术：妊娠孕周［2］。由于胚胎组织从子宫壁自行脱落、排出，对子宫的损伤小，省去机械扩宫的操作步骤及对宫颈管的损伤，且其促??子宫收缩的作用使子宫轮廓清楚，出血量减少。非常适合剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的流产。较人工流产具有明显的优点，而无痛人流所用的异丙酚、芬太尼，是使子宫过度松软，易致子宫穿孔，米索前列醇的优势正好克服了这一缺点，增加了手术安全性。药物流产的缺点是阴道出血时间长，要配合采用阴道B超筛查宫内组织残留后及时行清宫术，对无宫内组织残留者予人工周期治疗，明显缩短阴道出血时间，也促使月经顺利恢复。 　　子宫瘢痕处妊娠处理：米非司酮可使蜕膜及绒毛变性、坏死、脱落，均具有杀胚作用。用药后通过B超观察到胚胎着床处血流减少，包块缩小直至消失的过程，但在药物治疗及手术前应仔细查清子宫瘢痕处是否存在愈合不良情况，是否已裂开或接近裂开，以避免不必要的医患纠纷，若出现此种情况，应考虑开腹或腹腔镜手术。 　　流产后行阴道B超：流产后子宫异常出血首选阴道。B超阴道超声探头由于频率高，与检查器官接近，提高了图像分辨力，从而提高了诊断率，且不受肥胖、肠内积气干扰，不需充盈膀胱，便于急诊检查。缺点是阴道出血时不宜进行。文献资料显示，宫腔残留诊断率阴道B超明显高于腹部B超。提高了不全流产的早期诊断率，及时清宫，减少因阴道出血时间长引起的并发症，同时减轻了清宫难度。而后期清宫时宫颈已经变硬，宫口闭合，还可能存在残留组织粘连机化，炎性增生，手术难度大，也增加了患者痛苦及子宫内膜的损伤。 　　统计学处理：采用Foxbase统计处理，用t检验判定结果。 　　 　　结 果 　　采取综合措施确保瘢痕子宫妊娠流产安全：瘢痕子宫妊娠流产风险较大，一方面由于子宫原手术处纤维组织愈合后形成瘢痕，较为薄弱，如此处愈合不良，更增加子宫穿孔的可能；另一方面如果胚胎附着于瘢痕处，容易发生粘连甚至植入造成吸宫不全；同时剖宫产术后的宫腔、盆腔炎症粘连，造成子宫形态、位置的改变［3］。鉴于此类病例流产的不确定性，故在术前、术中、术后采取综合措施，以确保或提高流产的安全性。详细、到位的术前准备，详尽的流产风险告知；流产方式的选择（药物流产为首选），流产前及流产后子宫异常出血的阴道B超检查，可在流产前充分了解胚胎着床位置及子宫瘢痕愈合情况，可在子宫异常出血时及时筛查出不全流产，从而及时行清宫术，以避免晚期清宫术带来的并发症及减少患者的痛苦。总之，综合措施在瘢痕子宫妊娠流产处理方面优势明显，安全易行，值得广大基层医院推广。 　　 　　讨 论 　　瘢痕子宫不同于正常子宫，由于未经阴道分娩，血管和神经的损伤以及与周围的粘连，宫颈较紧，易致损伤。 　　瘢痕子宫组织质脆弱，尤其是哺乳期子宫质地更软，更容易出现子宫穿孔