急性心力衰竭临床诊治及新进展PPT.ppt

血管加压素受体拮抗剂， Tolvaptan 另一个新型利尿剂是血管加压素受体拮抗剂，Tolvaptan 选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，特别适用于心衰合并低钠血症的水肿的患者，血管加压素受体拮抗剂能够减轻体重和水肿，使低钠血症患者的血钠正常化。 药物的副作用主要是口渴和嘴干，血钠水平增高。 新型利尿剂 腺苷受体拮抗剂 腺苷是影响肾功能的重要因素。 腺苷A1受体拮抗剂KW3902的疗效，CKI201检测了该药对急性失代偿性心衰伴有水肿和肾功能受损患者的利尿效果，尿量呈剂量依赖性增多血肌苷水平下降，但未达到显著性差异。 三期临床研究PROTECT 正在进行。 急性心衰药物的使用原则 根据血压的情况决定其他药物的使用原则， 对收缩压大于100 mmHg者，选择血管扩张剂 对收缩压界于85-100 mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 对收缩压小于85 mmHg者，首先明确有无血容量的不足有，补容，同时使用升压药，多巴胺 （5ug/kg/min）或去甲肾上腺素。 上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或正性肌力药。 血管扩张剂 血管扩张剂：对大多数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。 急性肺水肿，严重的高血压时，推荐静脉给予血管扩张剂，硝酸酯类或硝普钠。 高血压危象时，选用硝普钠。 急性失代偿性心力衰竭无低血压时，可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类或硝普钠或重组的B 类利钠肽缓解症状，并密切监测血压。 硝酸酯制剂 硝酸酯制剂能够缓解急性心衰患者的肺淤血症状，不增加氧耗，特别适用于急性冠脉综合症伴有的急性心衰。 小剂量引起静脉扩张，逐渐加大剂量，可引起小动脉、冠状动脉的扩张。 剂量合适时，动静脉血管扩张处于平衡状态，既能够减轻前后负荷，又不影响组织的灌注。 对心输出量的影响取决于用药前心脏的前后负荷，以及在交感神经张力增高的情况下心脏对压力感受器的反应程度。 为了快速起效，硝酸酯制剂可以含服，也可以静脉滴注。 血管扩张剂 副作用是硝酸类制剂易产生耐药性，特别是大剂量静脉注射时，使它的作用仅仅局限于16-24小时。最佳的剂量是达到理想的血管扩张状态，既降低肺毛嵌压，增加心输出量，又不至于引起血液动力学的紊乱。 硝酸酯制剂的使用应在密切监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量，一般以平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90-100mmHg。硝酸甘油可以口服，或喷雾吸入，或含化等 血管扩张剂 严重的急性心衰，尤其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心衰，二尖瓣反流时，推荐使用硝普钠，从小剂量开始逐渐加大剂量（0.3ug/kg/min, 1ug/kg/min , 5ug/kg/min），停用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副作用，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药 对急性冠脉综合症引起的急性心衰，硝酸类制剂优于硝普钠，硝普钠可以引起冠脉窃血综合症。急性心梗的患者使用硝普钠效果不确切。 血管扩张剂 不主张使用钙拮抗剂治疗急性心衰，包括硫氮唑酮、维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂。 一般而言，急性心衰的早期，没有使用ACEI的适应症。 对急性心肌梗死高危的患者，ACEI可以使其获益，通常在早期，临床情况稳定，肾功能正常时，从小剂量开始，逐渐加量，并长期持续应用。 对存在心脏重构，或慢性心衰的患者在出院后应长期使用ACEI 正性肌力药 对存在外周低灌注（低血压，低心排量，肾功能不全）伴或不伴有充血症状者； 利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者，可考虑应用正性肌力药。 米力农或多巴酚丁胺、多巴胺、依诺西蒙、左西孟旦 * 急性心力衰竭临床 诊治及新进展 刘小林 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。 心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。 临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克 急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。 急性心力衰竭 急性心力衰竭分为以下几种类型，依其发生频率顺序排列： 失代偿性急性心力衰竭 急性肺水肿 高血