机械通气的临床运用(简) 陈红11111PPT.ppt

;;肺内压和胸膜腔压力的生理意义;胸内负压生理意义 有利于肺扩张 有利于胸腔内的腔静脉和胸导管等扩张，降低中心静脉压，促进静脉血液和淋巴液回流 一旦胸腔密闭性被破坏，空气就会进入胸膜腔形成气胸，肺脏回缩、塌陷。 ; 气体进入肺取决于两个方面因素的相互作用，一是推动气体流动的动力，一是阻止其流动的阻力。 前者必须克服后者，方能实现肺通气，正如心室射血的动力必须克服循环系统的阻力才能推动血液流动一样。;呼吸运动 呼吸肌收缩、舒张所造成的胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运动，是肺通气的原动力。 人体呼气肌 主要为肋间内肌和腹肌，此为还有些辅助呼吸肌，如斜角肌。胸锁乳突肌等。;;;面罩吸氧下PaO2 正常值1/3，即PaO260mmHg，或氧合指数（PaO2/FiO2）300 最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压） 肺内分流（QS/QT）15%者 ;;; Evita4呼吸机;;;;确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 确定FiO2：一般从1.0开始，根据PaO2的变化渐递减。长时间通气时不超过0.5。 确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。;;;缺点 患者自主呼吸较强时，容易发生人机对抗。 临床上为使呼吸机与患者自主呼吸协调，常常需要使用镇静剂或肌松剂。 应用控制呼吸时间过长，易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。 适应症 患者的自主呼吸消失或减弱 自主呼吸不规则或呼吸频率过快 ;;优点 患者自主呼吸易与呼吸机通气同步 减少患者做功 减少机械通气对机体血流动力学的不利影响 预防呼吸肌萎缩。 缺点 AMV依靠患者自主呼吸触发，如患者自主呼吸不稳定，呼吸机提供的呼吸支持也不稳定 临床上常用于自主呼吸节律较稳定，但通气量不足的患者。;;优点 与自主呼吸同步 减少呼吸肌做功 较少发生肺气压伤 缺点 潮气量??稳定 可能发生通气不足或通气过渡; 简而言之，PSV是患者触发、压力目标患者切换的通气模式。 临床常用于自主呼吸频率正常，但呼吸肌力量不足的患者。 也可使用此模式锻炼呼吸肌，做脱机前的准备。 ;;优点 防止肺泡萎陷，并使已萎陷的肺泡重新扩张 提高肺顺应性 增加肺泡通气量 改善通气/血流比值 减低肺内分流，提高动脉血氧分压 缺点 可能增加气道峰压，引起肺气压伤 减少回心血量，降低心排出量 ;最佳PEEP 指即能有效提高动脉氧分压，保障组织供氧，对循环功能干扰又最小的PEEP水平。 临床最佳PEEP的简便标准 在此PEEP下，FiO250％，PaO260mmHg，循环保持稳定。 ;;SIMV(同步间歇指令通气) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给患者呼吸, 不足的部分由患者自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由患者决定 允许患者在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用 ;SIMV(同步间歇指令通气) ;;;PSV（压力支持通气） 呼吸频率由患者决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由患者和机器共同决定 CPAP（持续气道正压） 呼吸频率和潮气量均由患者决定 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气 在脱机前使用 PEEP (呼气末正压通气) 使呼气末肺泡内压保持在大气压以上 ;;;叹气( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量（800-1000ml/次，3分钟2次叹息），目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气。 时间和通气量由机器内定或医生设定。 ;;ARDS 时，较大VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。 2012美国危重病医学指南提出，基于保护性通气原理，目前ARDS的VT多数选择6ml/kg，COPD的VT选择8ml/kg。 ;;每分钟通气量＝呼吸频率X潮气量 COPD患者,使用较慢的RR，使得有更充分的时间来呼出气体，以减少气体陷闭。 肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤。 ;;;吸气时间延长，I：E相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。 吸气时间延长导致较高的MPA使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。 I：E为反比例时，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，使得部分气体陷闭于肺内，容易产生内源性 PEEP (PEEPi)。 I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。 ;;在急救中如果需要在40%以上时,