浅析重症感染PPT.pptVIP

病例分析重症肺炎 病情介绍 入院体征 T:38.7℃ P121次/分R36次/分BP110/70mmHg SPO2:80％ 神志清楚，急性病容，表情痛苦 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音 腹隆起如孕8月，软，无宫缩 四肢指凹性水肿 入院检查 入院检查 初步诊断 宫内孕，胎儿宫内窘迫 先兆早产 重症肺炎 治疗经过 无创正压通气 药物治疗：抗感染，抗病毒（双黄连粉针10.7-10.19），纠正电解质紊乱，纠正低蛋白血症，介除炎性介质，营养支持等。 因胎儿宫内窘迫，请产科会诊，在椎管内麻醉下子宫下段剖宫产术，10月7日17：00行剖宫产娩一活女婴，术后20：00血氧饱和度下降，给予气管插管，转为有创机械通气。呼吸机参数：SIMV：VT 480ml，F：16次/分 PEEP：18cmH2o Fio2:100%,指脉氧饱和度维持在80-90%。 入院检查 10月8日胸片 动脉血气分析：PH7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg 治疗经过 呼吸机参数： SIMV+PSV VT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,P15cmH2O,FIO2100％ 10月8日出现右侧气胸，行右侧胸腔闭式引流术 调整抗感染治疗方案（增强抗球菌） 10.10 10.17 11.5 流行病学 从人类一开始这场战争便没有停止。 流行病学 时间到了最近的一百年，随着科学的进步，人类终于能够有勇气、有智慧、有力量地向所有威胁人类健康的致病菌们宣战了！从一个个单枪匹马的科学骑士，到成百上千有组织有规划的科学大军，人类在征服病菌的道路上取得了一个又一个的伟大胜利！ 流行病学 但是… …人类真正胜利了吗？ 事实是：近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%-50%。在美国，每年大约有22万人死于脓毒症。随着医疗技术的进步,心肌梗死的发病率和病死率明显降低,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下 。 多重耐药 泛耐药 … … 重症脓毒症和脓毒症休克 脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或者有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。 严重脓毒症：表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括：乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 脓毒症休克：严重脓毒症给予充足液体复苏仍无法纠正的持续低血压。常伴有低灌注状态及器官功能障碍。其诊断标准：收缩压＜90mmHg或收缩压减少＞40mHg;毛细血管充盈时间＞2s。 重症感染的发展 脓毒症并不依赖致病菌和毒素存在而进展变化。 病情严重程度取决于机体的反应性。 反应机制一旦启动遵循自身规律发展。 2012SSC感染性休克指南 概 况 第一部分 指南的主要建议内容 第二部分 BUNDLE的更新 指南的主要建议内容 复苏 诊断 抗生素治疗 液体治疗 血管活性药物 皮质醇激素 血制品的输注 感染引起的ARDS的机械通气 镇静、镇痛和肌松 血糖控制 肾脏替代 深静脉血栓的预防 应激性溃疡的预防 确立治疗目标 复 苏 （1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%； （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。 诊 断 （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）； （2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； （3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； （4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。 抗生素治疗 （1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用； （4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间； （5）抗