湖北省科普基地申请书2.docVIP

湖北省科普基地申请书 申报单位 （盖章） 申报单位联系人 联系电话及传真 联系地址及邮编 电子邮箱 填表日期 湖北省科学技术印制 年 月 日 申报单位信息： 单位名称： 基地名称： 单位机构代码： 主 管 单 位： 单 位 性 质: 1.学校 2.博物馆 3.科技馆 4.研究院所5.企业 6.团体 7.其它 申报基地类别： 1.科普教育基地 2.科普培训基地 3.科普传媒基地 4.科普研发基地 联系人： 联系电话： 单位地址： 通讯地址： 邮 编： E-mail： 所在市（州）： 申报理由：（包括：单位基本情况、基地科普特色、主要科普载体、科普工作实力、开展科普活动情况、社会认同度等） 单位主管科普负责人 职务 姓名 联系电话 E-mail 科普工作部门负责人 职务 姓名 联系电话（手机） E-mail 基地日常工作联系人 职务 姓名 联系电话（手