医学课件肝性脑病 （Hepatic encephalopathy）.ppt

主要内容 预习项目 案例17-1：男性患者，农民，72岁，1天前突然发生呕血、便血，出血量合计1500ml，伴有头晕、乏力，血压下降、尿量减少，体格检查发现重度贫血貌，有肝掌和蜘蛛痣，轻度黄染，有腹壁静脉曲张，肝未及，脾大，肋下3cm， 质硬，无腹水，双下肢轻度指凹性浮肿。既往“身体健康”，未到医院进行过体检，无高血压病史和消化性溃疡病史。 思考问题： 为什么突然发生呕血、便血吗？ 医疗卫生保障体系：既往“身体健康”，就没有原始疾病吗？ 为什么家属和病人本人不知道？ 与本节课的关系：试问呕血、便血的前因和后果各是什么？ 怎么解决和预防？ 第一节 概述 概念： 各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征——肝功能障碍 肝脏的主要功能 肝脏疾病的常见病因和机制 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 根据病情和预后分类 Ⅰ型HRS(急进型肾功能不全)：两周内血清肌酐增高达2.5mg/dl，24小时肌酐清除率降至小于20ml/min。多在Ⅱ型HRS基础上发生严重感染、胃肠道出血、大量穿刺放液及严重淤胆等情况时引发,提示病情危重，预后不良，大约80%在两周内死亡。 Ⅱ型HRS(缓进型肾功能不全) ： 血清肌酐大于1.5mg/dl，或24hr肌酐清除率小于40ml/min。表现为利尿剂抵抗性顽固性腹水，肾功能衰竭病程缓慢，可数月都保持稳定状态，常在上述诱因作用下转为Ⅰ型HRS。平均存活期为1年。 总 结 掌握： 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病 肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇 肝性脑病的病因、分期、发病机制 熟悉：肝功能不全临床综合征的发生机制 肝肾综合征的发病机制 肝性脑病的诱因。 了解：肝性脑病防治原则 本学说不足之处 约20％肝昏迷患者血氨是正常的。 经降氨处理后血氨正常时，病情并无好转 暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现 无相关性，降氨疗法无效。 （二）假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothesis) 概念：由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。 蛋白质 细菌 苯丙氨酸酪氨酸 苯乙胺酪胺 转化 苯乙胺酪胺 β-羟化酶 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑内 肠内 假性神经递质的形成 假性神经递质的来源与引起肝性脑病的机制 假性神经递质(false neurotransmitter) 概念：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与 真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为 相似，但传递信息的生理功能很差，故称 为假性神经递质。 去甲肾上腺素多巴胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 C C NH2 OH H H H NH2 OH H H H NH2 H H H H NH2 OH H H H C C C C C C HO HO HO HO HO 去甲肾上腺素 多巴胺 正常与假性神经递质 觉醒状态：昏迷 协调运动：扑翼样震颤 对脑功能的影响 干扰网状结构及中脑的功能——意识、运动障碍 支链氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)≈0.6～1.2：1 (branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA) 肝性脑病 （三）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis) 支链氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)≈3～3.5：1 血浆氨基酸失衡的原因 肝功能下降： 胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链 氨基酸的摄取、利用。 胰高血糖素升高：分解代谢增强。 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 ?-羟化酶 羟化酶 假性神经递质? γ-氨基丁酸增高的原因 血中γ-氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨 酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收 经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不 能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高。 γ-aminobutyric acid,GABA （四）GABA学说 γ-氨基丁酸受体 突触后神经膜表面上的GABA受体是由超分子复合物组成，包括GABA