2012卫生许可证申请书.docVIP

卫生许可证申请书 （公共场所） 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 申请单位名称（字号） 经济性质 负责人（户主） 廖逢春 法人及法人代表 廖逢春 地 址 电 话 职工总数（含临时） 应体检、培训人数 固定资产（万元） 生产经营场所使用面积 竣工验收认可书证号 原卫生许可证证号 申请许可项目（生产经营方式） 申报材料（编号、材料名称） 要求保密的材料： 卫生设施（名称及数量） （以上由申请者填写） 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请日期 年 月 日 收件人 受理申请日期 年 月 日 受理人 体检培训人数 发放合格证人数 初审意见： 经书面审查和现场子审查，符合发证条件； 应用NO.Y05— 卫生许可证； 可核准的许可项目。 承办人： 审核人： 年 月 日 年 月 日 发证机关核准许可项目 发证机关章 核发人