急性肺栓塞（PTE）PPT课件.ppt

;基本概念;肺栓塞的先兆因素： 1. 静脉血瘀滞 2. 高凝状态 3. 术后或分娩后;根据栓子的大小和阻塞部位分类 (1) 急性大面积肺栓塞：急性发作，起病过程为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞达 50%，相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称骑跨型栓塞。 ;(2) 急性次大面积肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。 当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常。 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺源性心脏病。 ;肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血;3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。 5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。 ;大面积肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生： *患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。 *原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。 *并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。 *如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。 ;肺部多发性小血栓的临床表现 1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺缺损 5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张);大面积肺栓塞 1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉 2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出 3.ECG示：S1Q3T3;肺梗死的临床表现： 1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出； 2. 阻塞血管的血栓 3. 胸片示左肋膈角契形阴影 4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。;肺栓塞的慢性效应 胸片：肺心病表现 右心室扩张和肥厚 肺动脉内血栓机化 肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心电轴右偏;1. 肺部体征： *肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。 *神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。 *有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。 *偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。;2.心脏体征：心动过速往往是肺栓塞的唯一及持续的体征。大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律、三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。 心界向右扩大。肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。;下肢深静脉血栓形成的临床表现： 下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。 腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm） ;实验室检查 （一）一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 （二）动脉血气分析：低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。血氧分压正常预计值=106-0.14×年龄（岁）。 （三）D-二聚体：敏感性高而特异性差，若含量低于500ug/L时，有排除诊断意义。;心电图检查： 急性右心室扩张和肺动脉高压。 心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、典型的 SIQⅢTⅢ波型 ( I导联 S波深、Ⅲ导联 Q 波显著和 T 波倒置)，肺型 P波，或肺-冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如ST 段抬高或压低的异常。 心电图正常，不能排除本病。 心电图可鉴别急性心肌梗死。 ;肺动脉造影(conventional pulmonary angiongraphy, CPA) （1）血管腔内充盈缺损：肺动脉内有充盈缺损或血管阻断对诊断肺栓塞最有意义； （2）间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。;肺动脉造影;Dutch研究的临床诊断PTE评价评分表;;肺栓塞的治疗 （一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用静脉注射负