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心室电风暴的治疗策略 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科 曲秀芬 引言 2006 年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南” 将 “心室电风暴” 定义为 24 h 内自发2 次或 2次以上的室速或室颤, 需要紧急治疗的临床症候群。 频繁的 ICD 放电, 也是一种 “室速风暴” 。 典型病例分析及启示 病例1（黑龙江省医院病例） 患者尹xx，女，59岁，2008年6月25日，因“阵发性呼吸困难1年，加重半月伴一过性意识障碍3次”收入院。 心电图 V1-V3呈rS，V4呈Rs，无病理q波，ST-T无明显改变，QT间期 0.34s。 胸部X片 肺部淤血，右侧胸腔积液，心影略大。 心脏彩超 左室壁心肌节段性运动减弱，LA47mm，LV58mm，RA38mm，RV37mm，EF47%。 入院初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 左心衰 肺感染 右侧胸腔积液 晕厥 病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗炎、抗心衰等对症治疗。 6月27日（ 24h动态心电图监测期间）22：00再次出现意识丧失，心跳呼吸停止，给予非同步直流电击除颤（300WJ）一次，心跳、呼吸及意识恢复。 生化检查 cTNI 0.25ng/L,K 3.73 mmol/L ,Na 144.8 mmol/L ,Cl 104.5 mmol/L, Ca 2.33 mmol/L 动态心电图：QT间期延长（0.50-0.76s），心律失常见下页。 因经济问题病人家属拒绝治疗，自行离院。 Holter监测 室速/室扑/室颤1 室速/室扑/室颤2 室速/室扑/室颤1 本例病人的启示 （一）应重视基础疾病及促发因素的治疗 在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。 如果能找到可逆性促发因素，并给预合理治疗，可能无需其他治疗，电风暴会自行消退。  在电风暴诸多病因中，急性心肌缺血是最重要的的因素。 本例病人入院时心电图提示存在心肌缺血，虽经扩冠、抗血小板、调脂等药物治疗，但没有采取PCI等更为积极的疗法。 心肌缺血的加重可能是促发本例病人心室电风暴的主要原因。 本例病人的启示 （二）注意识别心室电风暴的“前奏” 心室电风暴虽然是一种凶险的急症，但其发生前往往也有先兆。及时识别这些预警信号对于提高心室电风暴的治愈率有积极意义。 这些先兆包括： R on T致室速 室早伴墓碑样ST改变 病例2（哈医大一院病例） 患者刘XX, 男性，57岁。因“胸痛半个月，胸闷气短1天” 于2007年11月5日入院。 心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，Ⅰ、avL T波倒置，V1-V4 呈QS型，ST段抬高，T波倒置 入院初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 亚急性心肌梗死 左心衰 病人入院后即给予扩冠、抗凝、抗血小板、抗心衰等治疗 2007年11月8日因与家人争执后突然出现阿-斯发作，意识丧失，四肢抽搐。心电监护示室速。立即给予直流电复律，急检心肌酶、离子。心肌酶在正常范围，血钾：3.0 mmol/L，给予氯化钾静脉滴注。 室速反复发作，电击后窦律不能维持，甚至电击亦不能转复，除颤达48次。给予利多卡因、可达龙反复静推。利多卡因剂量累计达300mg,可达龙剂量累计达450mg仍不能控制室速发作。静推倍他乐克10mg静推后室速发作明显减少，予苯妥英钠100 mg静推后室速终止。 同时积极治疗心肌缺血，改善心功能。给予消心痛静点，阿司匹林、波立维、立普妥口服。低分子肝素皮下注射。西地兰、速尿静脉推注，并静脉补充氯化钾、硫酸镁，使血钾维持在4.0mmol/L以上。 针对患者存在的焦虑状态给予安定20毫克静脉推注。 从出院随访至今未发生室速、室颤。 （一）心室电风暴的治疗应是一套综合方案，包括：1. 基础疾病和促发因素的治疗；2.抗心律失常药物治疗；3抗心律失常的非药物治疗 1. 心室电风暴的主要促发因素有： ① 心肌缺血 ②电解质紊乱 ③急性心衰 ④药物影响：利尿剂造成低钾，儿茶酚胺制剂激活交感神经 ⑤抗心律失常药物的致心律失常作用和负性肌力作用 ⑥自主神经的影响 本例心室电风暴的促发因素有： 本例患者的交感风暴发生于情绪激动之后，Kubzansky等研究发现，抑郁、悲观、绝望、焦虑、愤怒等五大负性心理状态，可能发生心血管事件。 德国Hofmann等研究发现焦虑和惊恐可引起致死性心律失常。 2. 患者血钾降低，发病时血钾3.0 mmol/L，但发病前饮食正常，无摄入不足的原因。考虑为交感神经兴奋，β2受体兴奋，使钾离子进入细胞内，造成低血钾，促进心律失常的发生。 因此，在治疗电风暴的过程中应注意