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医疗损害责任纠纷案例解读 问题一：医疗损害责任纠纷案件中患者一方的范围包括哪些人？ 答案：患者一方，是指直接遭受人身损害的患者，依法由患者承担抚养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。（配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 ） 实际应用意义：在处理争议的时候，必须要得到患者本人或近亲属的同意，否则不具备实际效力 案例一 2005年9月7日，邱某某(伍某的母亲)因“B超发现右肾结石1年余，伴尿痛及镜下血尿1周”人住广州某医院分院，诊断为：（1)右肾铸型结石；(2)左肾积液，左肾功能严重受损；(3)高血压病。入院后完善各项检查，经医师查房，嘱完善检查，拟行右PCNL(经皮肾穿刺取石术)。 9月8日，广州某医院与邱某某签订手术知情同意书，其中载明：手术名称为微创经皮右肾取石术，术中可能发生的问题包括术中、术后出血，严重时须输血或介入栓塞止血。广州某医院于术前作了总结，其中的手术困难估计中包括术中、术后出血，预防措施为术中操作细致，术后加强止血，但未做术前讨论，也未为手术备血。 9月9日9时，广州某医院为邱某某行微创经皮肾穿刺取石术。术后邱某某转入麻醉后恢复室监护。当天下午患者病情发生恶化，出现肾内出血，并有缺血休克症状，起初主管医师未做病程记录也未及时发现并采取措施。后在上级医师指导下复查血常规、凝血四项、B超、胸片等检查，并开始备血进行输血，待输血补充血容量，生命体征相对稳定后，家属签署知情同意书后送总院放射科行介入栓塞止血。临床诊断为右肾铸型结石PCNL术后出血，广州某医院当即对患者行超选择性右肾段动脉造影栓塞术，术中发现患者右肾中部两支动脉末梢出血，下支假性动脉瘤改变，上支造影剂外溢至肾包膜外，之后转入监护室治疗。 9月10日21时45分，邱某某被转入ICU进一步治疗。在治疗过程中，出现肾衰竭，广州某医院对患者进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并多次进行会诊，在征得患者家属签字同意后，于11月2日对患者行右肾周血块清除术，术后病情无好转。11月9日患者开始出现昏迷，次日出现低血压，心律失常，心跳骤停。经抢救无效，于11时20分临床死亡，死亡诊断为多器官功能衰竭。广州某医院建议尸检，伍某拒绝。 评析 医疗机构在医疗行为中必须切实遵守有关规定，注意细微之处。在本案中，二审判决客观地对医疗行为进行了分析，认为医疗行为的主要方面不存在过错，在术式选择、履行告知义务、术中操作等方面处理得当，患者发生严重并发症并最终死亡的主要原因是其疾病原因及自身因素。但是，医疗机构在术前准备、术后监护病情变化方面存在的些许不足也是导致患者发生严重并发症并最终死亡的次要原因，理应承担相应的部分责任。这一认定结果提醒我们必须切实注意医疗行为的方方面面，无论是门诊还是住院，无论是术前检查、术式选择还是手术知情告知、术前准备，无论是手术操作还是术后监护、并发症的处理，都必须严格按照有关法律法规、规章制度的规定进行，严格遵守操作常规，尽到医疗机构及医务人员应尽的谨慎的注意义务，从而能够避免造成不良后果，承担医疗损害责任。 案例二 2007年5月7日，患者樊某，63岁，因双膝疼痛入住某医院，经医院诊疗，初步诊断为：双膝骨性关节炎、高血压病、左下肢静脉曲张，入院检查发现心电图ST-T改变，但并未请心内科会诊。同年5月11日，医院拟对樊某行双膝人工关节置换术，但患者在进入手术室后血压高达220／110mmHg，医院遂暂停麻醉及手术。同年5月16日，医院再次决定对患者实施手术，但二次进入手术室后血压依然高达210／108mmHg，经处理，血压降至170／95mmHg水平后终于完成手术，但未征得患者家人同意。术后，患者出现昏迷不醒、感觉丧失等恶性症状，经CT检查有脑梗塞表现，属于迁延性昏迷(植物人状态)，医院迅速将患者转入神经内科进一步治疗。 后因赔偿事宜发生争议，患者遂诉至一审法院，请求医院赔偿医药费、伤残补助费、护理费、误工费、后续治疗费、交通费、被扶养人生活费、通讯费等费用3086932．96元(不含医院已支付的费用)。诉讼理由是，医院在患者血压高达200／110mmHg、210／108mmHg、未征求患者及家属同意的情况下实施手术，给患者造成严重后果。某医院辩称，患者入院后，对其实施了符合医疗常规的诊疗行为，履行了应尽的告知义务，诊疗行为与患者目前状况无因果关系。 问题一：医院在诊疗行为中是否存在过错？ 问题二：如果有过错，该过错与患者目前损害是否有因果关系？ 法院审理过程 根据司法鉴定中心出具鉴定文书，其中分析意见第2条为：“医院对被鉴定人樊某诊断正确，选择施行双膝人工关节置换术未违反医疗规范，手术操作未见不当，发生脑梗塞后的抢救及治疗未见明显不当。但被鉴定人樊某属高龄患者，既往有明确高血压病史，心电图示ST-T改变，具有发生手