医疗损害责任纠纷案例解读副本课件.ppt

医疗损害责任纠纷案例解读 问题一：医疗损害责任纠纷案件中患者一方的范围包括哪些人？ 答案：患者一方，是指直接遭受人身损害的患者，依法由患者承担抚养义务的被扶养人以及死亡患者的近亲属。（配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 ） 实际应用意义：在处理争议的时候，必须要得到患者本人或近亲属的同意，否则不具备实际效力 案例一 2005年9月7日，邱某某(伍某的母亲)因“B超发现右肾结石1年余，伴尿痛及镜下血尿1周”人住广州某医院分院，诊断为：（1)右肾铸型结石；(2)左肾积液，左肾功能严重受损；(3)高血压病。入院后完善各项检查，经医师查房，嘱完善检查，拟行右PCNL(经皮肾穿刺取石术)。 9月8日，广州某医院与邱某某签订手术知情同意书，其中载明：手术名称为微创经皮右肾取石术，术中可能发生的问题包括术中、术后出血，严重时须输血或介入栓塞止血。广州某医院于术前作了总结，其中的手术困难估计中包括术中、术后出血，预防措施为术中操作细致，术后加强止血，但未做术前讨论，也未为手术备血。 9月9日9时，广州某医院为邱某某行微创经皮肾穿刺取石术。术后邱某某转入麻醉后恢复室监护。当天下午患者病情发生恶化，出现肾内出血，并有缺血休克症状，起初主管医师未做病程记录也未及时发现并采取措施。后在上级医师指导下复查血常规、凝血四项、B超、胸片等检查，并开始备血进行输血，待输血补充血容量，生命体征相对稳定后，家属签署知情同意书后送总院放射科行介入栓塞止血。临床诊断为右肾铸型结石PCNL术后出血，广州某医院当即对患者行超选择性右肾段动脉造影栓塞术，术中发现患者右肾中部两支动脉末梢出血，下支假性动脉瘤改变，上支造影剂外溢至肾包膜外，之后转入监护室治疗。 9月10日21时45分，邱某某被转入ICU进一步治疗。在治疗过程中，出现肾衰竭，广州某医院对患者进行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并多次进行会诊，在征得患者家属签字同意后，于11月2日对患者行右肾周血块清除术，术后病情无好转。11月9日患者开始出现昏迷，次日出现低血压，心律失常，心跳骤停。经抢救无效，于11时20分临床死亡，死亡诊断为多器官功能衰竭。广州某医院建议尸检，伍某拒绝。 伍某诉至广州市越秀区人民法院，要求广州某医院赔偿各项损失76万余元。 问题一：医院存在哪些问题？ 问题二：医院存在的这些问题是主要责任还是次要责任？ 法院审理过程 在诉讼中，一审法院委托广州市医学会就本案进行医疗事故鉴定，其结论为医方对患者诊断明确，术式选择、手术操作及对并发症的处理，符合诊疗护理规范。患者术后出现危象以致死亡，系PCNL之并发症所致，加之出现DIC等因素导致并发症加重，最终发展到多器官功能衰竭、感染致死亡。但是，医方未做术前讨论，存在不足。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，有医疗不足；患者的死亡属PCNI。之并发症，与医方的医疗行为及医疗不足之间不存在因果关系。故认为本案不构成医疗事故。法院据此判决驳回伍某的全部诉讼请求。 伍某不服，上诉至广州市中级人民法院。二审法院审理后认为：广州某医院虽在术式选择、履行告知义务、术中操作等方面处理得当，但在术前准备、术后监护方面存在一定的过错。术前未备血致术后不能及时输血，术后监护不力致未能及时应对病情变化，这些医疗过失行为虽与患者术后出血、DIC等并发症之间无因果关系，但对术后出血的发现和休克的抢救造成一定程度的延误，与患者最终发生多器官衰竭乃至死亡之间有一定的因果关系。因此，广州某医院已构成侵权，对伍某的损失应承担相应的赔偿责任。关于责任比例的分担，应综合考虑医院的过错、患者的原发病因素以及合理的医疗风险进行综合考量。邱某某自身的原发病因素和合理的医疗风险是其死亡的主要因素，医疗过错为次要因素，因此酌定广州某医院对伍某的损失承担20％的赔偿责任。最终，二审法院判决撤销原判，并要求广州某医院赔偿伍某各项损失合计15万余元。 评析 医疗机构在医疗行为中必须切实遵守有关规定，注意细微之处。在本案中，二审判决客观地对医疗行为进行了分析，认为医疗行为的主要方面不存在过错，在术式选择、履行告知义务、术中操作等方面处理得当，患者发生严重并发症并最终死亡的主要原因是其疾病原因及自身因素。但是，医疗机构在术前准备、术后监护病情变化方面存在的些许不足也是导致患者发生严重并发症并最终死亡的次要原因，理应承担相应的部分责任。这一认定结果提醒我们必须切实注意医疗行为的方方面面，无论是门诊还是住院，无论是术前检查、术式选择还是手术知情告知、术前准备，无论是手术操作还是术后监护、并发症的处理，都必须严格按照有关法律法规、规章制度的规定进行，严格遵守操作常规，尽到医疗机构及医务人员应尽的谨慎的注意义务，从而能