心血管内科教学查房学生病例讨论作业.ppt

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心血管内科教学查房学生病例讨论作业

心血管内科教学查房 病例讨论 实习生:谭颖仪 阮小贞 冯永健 高炳树 陈国华 病史摘要 患者李展碧,女,72岁,因“间歇胸闷2月余,持续胸痛8小时”入院.患者于二月余前丈夫去世后出现反复胸闷,部位于心前区为主,无向他处放射,呈闷压痛,程度尚轻,持续时间较长,约十分钟至数小时不等.初时未予重视诊治,1天前于凌晨3时左右突发胸骨中下段后压榨样痛,可向背部放射,持续不能缓解,伴出冷汗.遂来我院急诊,行心电图示ST段V1~4弓背向上抬高,CK-MB39U/L,给予思凯通(r-sk)溶栓及杜冷丁,异舒吉,合贝爽等治疗,胸痛有减轻,遂收入院进一步治疗.平素可步行上6楼,无气促,下肢浮肿,夜可平卧.既往有血压升高数年,最高为170/90mmHg,无规律用药.发现血糖升高数年,近来予达美康治疗.个人史,月经婚育史,家族史无特殊. 体格检查(急诊) T36.2C R20次/分 P70次/分 BP145/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,半坐卧位,体查合作.皮肤无黄染,未见肝掌蜘蛛痣,未见瘀斑及皮下出血点.全身浅表淋巴结未及肿大.眼睑轻肿,咽无充血,扁桃体不大.颈静脉无怒张,颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心前区无隆起,未及抬举性搏动及震颤,心界叩诊如下:     右(CM)  肋间   左(CM)     2           2     2           4     4           6                 8.5     左/锁骨中线距前正中线约8.5CM HR:70次/分.律齐.未间病理性杂音.腹平软.无压痛及反跳痛.肝脾肋下未及.肝肾区无叩痛.移动性浊音(一).肠鸣音无异常.脊柱四肢无畸形.关节无红肿.双下肢无浮肿.肌力肌张力正常.生理反射存在,病理反射未引出. 入院检查(急诊) (含特殊检查及EKG) CK-MB:39U/L LDH:334U/L CTnI定性:(-) 急诊九项:GLU:11.98mmol/L CO2:21.7 mmol/L.CK-MB:39u/L.LDH:334u/L 凝血四项:无异常 EKG:V1-V4.V3R.ST段弓背上抬高 处理(急诊) 患者符合溶栓指证,且无禁忌证,可立刻行r-sk(思凯通)150mg溶栓.争取在黄金6小时内,使闭塞的冠动脉再通,心肌得到再灌注,使濒死心肌得以存活或缩小坏死范围.重塑梗死后心肌,改善预后,同时予合贝爽.波立维.异舒吉扩管、降压,甲强龙抗感染等.患者溶栓后症状明显好转,胸痛缓解,无气促,咳嗽,发热,无恶心呕吐,BP:152/80mmHg.神清,呼吸顺,双肺无闻干湿罗音.HR:93bpm.律齐.未闻杂音,溶栓后EKG示:V1-V4 ST段上抬0.2~0.5mV,V3R ST段较前有所回落.特别注意再灌注心律失常. 入院后检查: 三大常规: 血常规:WBC:10.9*109/L. RBC:4.96*1012/C. HB:139g/L. PLT:181*109/L. 大细胞比例:80.7% 大便常规:无异常 尿常规:PRO(+),GLU(+++),RBC(++) 生化检查: 肌钙蛋白:弱阳性 BNP:1576.22ng/L CTnI-ADV:9.27ug/L 心肌五酶:AST58U/L CK765U/L  CK-MB89U/L  LDH322U/L 特殊检查: EKG:V1-V4.V3R.ST段弓背上抬高,有病理性Q波. B超:双侧少量胸腔积液 初步诊断 1.冠心病 急性前壁心肌梗塞 心脏不大 窦性心律 心功能ì级(Killip级) 2.高血压病2级 极高危 3.2型糖尿病 诊断依据 1.老年女性,受精神刺激,有高血压和糖尿病史. 2.胸闷2月余,胸痛1天 3.急诊心电图示ST-T动态改变,CK-MB升高 鉴别诊断 1.主动脉夹层 支持点:突发剧烈胸痛 不支持点:胸痛为压榨样,非撕裂样,心电图结果不支持 2.气胸 支持点:突发剧烈胸痛,胸闷 不支持点:无呼吸困难,非刀割样痛,心电图结果不支持 3.肺梗死 支持点:压榨样胸痛, 不支持点:无咯血,气促,呼吸困难,心电图结果不支持 转科后处理: 1.完善相关检查:三大常规,BNP,CTnI,心脏彩超等 2.抗凝,营养心肌,预防心衰,抗感染等治疗及相关对症治疗 3.必要时行CAG+PCI术 总结: 溶栓适应证 1.两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联>=0.2mV,肢导联>=0.1mV),或病史提示急性心肌梗列伴左束传导阻滞,起病时间<12小时,患者年龄<75岁.2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑.3.ST段抬高的心肌便死,发病时间已达12~24

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