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咳嗽与咳痰 马林伟 学习目标 1.知识要求： 掌握咳嗽的定义及临床表现，熟悉咳嗽的病因及问诊要点。 2. 素质目标： 在问诊时能够做到关爱病人。 二、发生机制： 1、咳嗽： （1）是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起 （2）来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传人延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。 2、咳痰： 病态现象。 支气管粘膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液，保持呼吸道粘膜的湿润。 粘膜发生炎症时，粘膜充血、水肿，粘液分泌物增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。 咳痰以保证呼吸道通畅。 咳痰： （1）是一种病态现象。 （2）当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。 （3）此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、吸人的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。 三、病因： 1、呼吸道疾病：呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 感冒、急慢性支气管炎、支扩。 2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等。 3、心血管疾病： （1）左心衰竭时，引起肺淤血或肺水肿，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，引起咳嗽。 （2）右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时可引起咳嗽。 4、中枢神经因素： （1）从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑咳反射。 （2）如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激可反射性引起咳嗽。 （3）脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。 四、临床表现： 1、咳嗽的性质： （1）干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性动脉高压以及二尖瓣狭窄等。 （2）咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。 2、咳嗽的时间与规律： （1）突发性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。 （2）长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肺结核。 （3）夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。 3、音色（指咳嗽声音的特点）： （1）咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。 （2）鸡鸣样咳嗽，表现为连续发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压。 （3）金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽。 （4）咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。 4、痰的性质： （1）黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。 （2）浆液性痰见于肺水肿。 （3）脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。 （4）血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗人肺泡所致。 5、痰量： （1）痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。 （2）痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫；中层为浆液脓性；下层为坏死物。 （3）恶臭痰提示有厌氧菌感染。 （4）铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征。 （5）黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染。 （6）痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染。 （7）大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球坳病（包虫病）。 （8）粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。 五、伴随症状： 1、伴鸣哮音： （1）多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性细支气管炎、气管与支气管异物等。 （2）当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音。 2、伴发热： （1）急性上下呼吸道感染。 （2）肺结核。 （3）胸膜炎。 3、伴胸痛 （1）肺炎。 （2）胸膜炎。 （3）支气管肺癌。 （4）气胸。 4、伴柞状指（趾）： （1）支气管扩张症。 （2）慢性肺脓肿。 （3）支气管肺癌。 （4）脓胸。 问诊要点 发病年龄与性别：青壮年考虑肺结核，小儿呛咳考虑吸入异物，40岁以上男性吸烟者考虑支气管炎、肺癌可能，青年女性注意支气管内膜结核和支气管腺瘤。 咳嗽程度与音色 咳嗽伴随症状 * * 一、概 念 咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。 为呼吸系统疾病最常见的症状 长期