减少低血糖患者低血糖发生PDCA.docxVIP

佛山市顺德区均安医院减少住院糖尿病患者低血糖的发生PDCA质量改进项目记录表质量改进项目名称：减少住院糖尿病患者低血糖的发生小组负责人：参与人员：内科全体医护人员项目执行日期：2016年7月现状调查：低血糖是糖尿病严重并发症之一，防止和减少低血糖的发生一直是糖尿病治疗中的重要一环。减少低血糖的发生是提高医疗质量及效果，保证医疗安全，避免不良医疗事件发生的关键环节。对糖尿病患者发生低血糖的防范及处理是我科临床工作中的一个重点。2016年7月住院糖尿病患者发生低血糖5例，全部都有接受降糖治疗，并且以强化治疗为主。 原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）人病人护士物法环病房无发宣教资料落实不到位培训不足宣教流程不规范宣教资料不形象注射部位皮下硬结注射胰岛素后无及时进餐接受能力不高注射胰岛素后进食少需要分析的主要原因重复注射胰岛素胰岛素注射方法问题糖尿病教育不到位服药方法交代不详细自身误差影响测量结果预期目标：尽可能的降低低血糖的发生率，杜绝人为因素导致的低血糖PDCA循环：计划P（Plan）参考资料（规范、文献等）序号主要原因实施计划1胰岛素剂量过大初起糖尿病人从小剂量胰岛素开始2重复注射胰岛素每次注射胰岛素前查泵3患者进食少，但仍注射胰岛素胃纳不好时，根据食量情况后才注射胰岛素4基础胰岛素调整过快患者血糖不达标，每3天调整治疗方案一次 、加强监测5注射胰