华法林抗凝作用影响因素课件.ppt

华法林抗凝作用影响因素 学习提要 华法林简介 华法林不良反应：出血 影响华法林药效的因素 华法林用药教育 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 华法林（warfarin）作用机制 氢醌型维生素K 环氧型维生素K γ-羧化 香豆素类 抗凝特点 体内抗凝：体外无效。 起效慢：对已形成的凝血因子无抑制作用，需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，一般需8～12h后发挥作用，1～3d达高峰，故用药早期与肝素并用。 作用持续时间长：停药后抗凝作用仍持续4～5d，与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关。 药代动力学 口服后吸收迅速，口服90min后浓度达到高峰。 血浆蛋白结合率为90%～99%，消旋体的华法林半衰期36~42h。 可通过胎盘，胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。 华法林的临床应用 静脉血栓栓塞的预防 人工心脏瓣膜术后 深部静脉血栓和肺栓塞的治疗 电复律 心肌梗死后左室血栓的预防 瓣膜性心脏病 心房颤动 体循环栓塞 华法林的临床应用与监测—中国实用内科杂志— 2007，27（9） 竞争与血浆蛋白结合：磺胺类药、乙酰水杨酸，吲哚美辛 抑制肠道菌产生维生素K：广谱抗菌素 肝药酶抑制剂：水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、诺氟沙星、西咪替丁、大环内酯类、胺碘酮、磺胺类、他莫昔芬、托瑞米芬、咪唑及三唑抗真菌类 抑制血小板功能：阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素 作用相加：肝素、噻氯匹定、链激酶、尿激酶、阿替普酶 增强华法林抗凝作用的药物 影响华法林疗效诸因素的综合分析—中国现代药物应用—2010，4（6） 降低华法林抗凝作用的药物 减少口服药的吸收：硫糖铝、考来替泊、考来酰胺树脂 产生拮抗作用：维生素K 增加凝血因子合成：免疫抑制剂如硫唑嘌呤 肝药酶诱导剂：巴比妥类、灰黄霉素、利福平、卡马西平等 增加血液凝血因子含量：雌激素和口服避孕药 影响华法林药效的中草药 增强华法林抗凝作用：如丹参、当归、红花、银杏制剂、黄柏、桃仁，益母草、小白菊、甘草、黄连、郁金、肉桂等。 减弱华法林抗凝作用：西洋参、人参、枸杞、贯叶连翘 (圣约翰草) 等。 影响华法林药效的药物和食物—实用心脑肺血管杂志—2006，14（3） 影响药效的因素-饮食 食物中维生素K缺乏，可使本类药物作用加强。 含VK量高的食物会拮抗华法林的抗凝作用，降低华法林的抗凝作用。富含维生素k的食物：动物肝脏、绿叶蔬菜（绿苋菜、香菜、芹菜、韭菜、菠菜、油菜、茴香、绿菜花..）、豆油、棉籽油、橄榄油、绿茶、绿藻 。 还有一些食物如大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁等可增强华法林的抗凝作用。 影响药效的因素-饮食 大量饮酒、吸烟可加速华法林的代谢，降低华法林的抗凝作用； 少量饮酒可延长出血时间，增强抗凝作用。 影响药效的因素-疾病状态 心衰、肝功能异常，凝血因子合成↓，华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态时维生素K的分解代谢增加，抗凝作用增强。 腹泻、呕吐使维生素K吸收减少，抗凝作用增强。 影响药效的因素-种族、遗传 具有遗传性华法林抵抗的患者需要平均用量的5～20倍。 VKORC1 和CYP2C9 两个基因变异 VKORC1 和CYP2C9 两个基因表型影响华法林剂量的变异性几乎是年龄、体重、性别及其他临床因素结合起来的3倍多。 结 论 华法林抗凝作用影响因素较多，易受药物、食物、疾病状态等多种因素影响。 个体差异大，剂量不易掌握。 出血为主要不良反应。 需监测INR。 药师用药教育和指导 药师应积极参与，进行合理用药及日常饮食的指导。 不能随意增减药物用量，每天定时服用，不要漏服。 任何药物或草药被加到或退出华法林治疗期间，INR应该被更频繁地检测。 患者自我监测，有无牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、尿血、头痛等症状。避免磕碰、外伤。 保持稳定的膳食结构，平衡饮食，避免短期内摄取大量含维生素K的食物，不必特意地偏食或禁食某种食物。戒烟、戒酒。 加强监测INR，根据测定值规范调整药物用量，减少栓塞或出血等不良反应的发生。 华法林主要影响外源性凝血系统,与维生素K竞争羧化酶,使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制,这些维生素K依赖性凝血因子合成显著减少,从而发挥抗凝作用。 香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。 起效慢。需已活化因子逐步耗竭而显效，且持续时间长、不易控制。