华法林临床应用中国专家共识97版课件.ppt

4、心腔内血栓形成 2. 置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 3 .置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。 5、外科围手术期的处理 长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。 接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。 若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法: 5、外科围手术期的处理 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接； 中重度血栓栓塞风险的患者，应用（普通肝素）UFH 或（低分子肝素）LMWH治疗。 根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。 6、稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 7、急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。 1.择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。 7、急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 2 .ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月。 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。 8、 出血性脑卒中后的治疗 1 .如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。 2 .某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。 9、冠状动脉介入和器具植入术的围术期 国外指南建议：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。 近年来有研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究，选择桡动脉途径可进一步减少出血。 同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。 华法林临床应用中国专家共识 宁夏银川市第一人民医院心血管二病区 马涛 简 介 华法林仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物。目前全球有数百万患者在使用华法林。 华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。许多临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。 美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。 华法林治疗如同走钢丝，需在出血风险和抗栓获益中维持平衡 华法林的药理及作用机制 作用机制 肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。羧化过程需要还原型维生素K(VK) 。华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型VK无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。 作用机制 华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化而具促凝血作用。但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势。 香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 影响药效的因素-药物的相互影响（一） 保泰松、磺吡酮、甲硝唑和磺胺甲氧嘧啶能抑制S-华法林异构体代谢清除，可明显增强华法林对PT的作用。 西咪替丁和