在急诊的临床应用（海安）课件.ppt

CRRT在急诊的应用;;;内容提示;一、原 理;弥散作用的原理 浓度梯度;弥散作用的原理 溶质的清除; ;对流作用(convection) 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。;跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧;对流作用的原理;对流作用的原理 溶质的清除;吸附作用（Adsorption） 吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华 (Van der Wassls)力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。 在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。 膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。;吸附作用的原理;肾脏替代治疗的原理;; 各种溶质的清除机制;举例：尿毒症潴留的物质; 2、液体转运机理 超滤作用（Ultrafiltration） 利用膜两侧的压力差使液体流动（用于清除溶液）； 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。 ; 二、CRRT常用的治疗模式;CRRT几种常用方式的比较 ;血液透析hemodialysis（HD）;Dialysate Out;血液滤过hemofiltration（HF）;;血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）;;血液灌洗;血浆置换;;三、CRRT的特点; 可以应用于不能耐受HD的休克、心衰、严重的低氧血症患者，而且能改善这些患者的血液动力学状况，减少血管活性药物的应用。为抢救创造有利的条件。;溶质清除率高 CRRT缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果（如果置换液量增至 2L/h， 则 IHD必须 7次/周，6～8h/次 ，才能达到相同的尿毒症毒素清除 ）； CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。 ;清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等） ，给治疗MODS带来了新观念。 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率。;营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足。 传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入量常需控制在0.5g/(kg.d)以内，常出现负氮平衡，所以影响患者的营养支持。而CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。 ;保持水、电解质平衡 危重患者把水、电解质控制在正常水平是很困难的。但CRRT提供了一个动态的稳定水平。所以在这方面具有不可比拟的优越性。设备简单，可以在任何人床边进行。 ; CRRT的缺点与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足： ①需要连续抗凝； ②间断性治疗会降低疗效； ③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； ④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利； ⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量 需要调整，难以建立每种药物的应用指南； ⑥费用较高； ⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 ⑧可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、 过敏、空气栓塞等。;CRRT并发症;CRRT并发症;四、CRRT在急诊中应用;1、清除炎症介质 全身炎症反应综合征 败血症 ARDS 心肺旁路2、清除液体 ARDS 心肺旁路 充血性心衰 脑水肿 急性肺水肿;3、清除内外源性毒性物质 挤压伤综合征 肿瘤溶解综合征 乳酸性酸中毒 药物或毒物中毒4、调节代谢紊乱 新生儿代谢紊乱 电解质平衡失调