【PPT】-外周动脉支架置入后支架内血栓形成的危险因素重庆市血管外.ppt

外周动脉支架置入后支架内血栓 形成的危险因素 重庆市血管外科中心 重庆医科大学附一院血管外科 时 德 赵 渝 ; 人体血管总面积为1000m2，而一个支架只能改变最严重的一个部位，约0.002m2，由于动脉粥样硬化是全身性的，身体其他血管还可能再出问题.因此，治疗动脉硬化闭塞或狭窄应是综合性的，支架置入只是一个方面; 虽然支架置入后告一段落，但治疗远未结束，支架置入后局部血液暂时通畅，但其他部位动脉仍可发生狭窄或闭塞，若维护不好，支架内有再次发生血栓形成的风险 支架置入手术相当于修路，把这条“路”修好了，但能否保持畅通，关键在于“维护” ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 目前应用于介入术中的主要抗凝药物有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠. 近年来国外推荐术中使用比伐卢定（Bivalirudin) 、阿加曲班(Argatroban) ;;; ; 由于支架内血栓形成的发病机制主要是血小板聚集所致，纤维蛋白形成所起的作用非常有限，因此使用纤维蛋白溶解剂效果不佳。一旦发生支架内血栓形成，应尽快采用抗血小板药物治疗或/溶栓治疗 ; 支架植入后，因为内皮细胞需逐渐爬行以复盖支架，在这个过程中随时都可能形成血栓，而抗血小板药物治疗能降低形成血栓的危险，因此，抗血小板药物是每一个支架置入术后患者必须服用的药物 ; 主要的抗血小板药物有拜阿斯匹林、氯吡格雷和沙格雷酯等 双星抗血小板治疗（氯吡格雷或沙格雷酯+拜阿）至少12个月，是减少复发风险的关键，12个月后根据情况是否需继续治疗 ; ; 一次服用阿斯匹林325mg，可抑制血小板大约90%的环氧化酶活性. 由于血小板是无核细胞，不能重新合成环氧化酶，故阿斯匹林对血小板环氧化酶的抑制是不可逆的 ; 但血管内皮细胞的环氧化酶对阿斯匹林的敏感性要比血小板低，且服用6h后大约60%酶的活性己经恢复 因此，国内外学者提示：单用阿斯匹林不足以防止血管重建术后吻合口和球囊扩张/支架置入后的血栓形成 ;阿司匹林抵抗对支架内血栓的影响 ??合目前的研究结果: 阿司匹林抵抗患者支架置入术后，支架内血栓的危险性大大提高. 研究显示阿司匹林抵抗是术后支架内血栓的独立的显著的危险因素。并且阿司匹林抵抗患者往往伴有氯比格雷的抵抗，这给临床上带来了更大的挑战 ;; 盐酸沙格雷酯是世界上首次开发合成的5-羟色胺(5-HT)受体选择性拮抗剂，即只拮抗5-HT2，不拮抗5-HT1、5-HT3和5HT4，从而避免了药物副作用; 沙格雷酯通过拮抗血管平滑肌上的5-HT2受体来抑制血管强烈收缩 ，同时拮抗血小板上 5-HT2 受体来抑制血小板凝集 目前尚未发现血小板对沙格雷酯抵抗 ; 近来研究显示，动脉支架置入后使用抗疑药如利伐沙班、阿加曲班同样有效，亦可和抗血小板药物联用，但目前尚缺乏循证医学的证据;●直接抑制Xa因子活性 ●竞争性地与Xa因子丝氨酸蛋白酶结合，直接抑制Xa活性，起效迅速 ●对Xa因子丝氨酸蛋白酶有高度选择性，超过其他丝氨酸蛋白酶10,000倍（如凝血酶、纤溶酶、尿激酶、活性蛋白C等;●对游离状态及结合状态的Xa因子均有效 ●无需辅助因子 ●利伐沙班对血小板功能无影响，对血小板聚集无直接影响; 一个分子的FXa能催化形成约1000个凝血酶分子,因此,将FXa作为抗凝靶点比UHF和LMWHS将凝血酶作为靶点是更有效的抗凝策略 临床上仃用抑制凝血酶的UHF和LMWHS后,常产生凝血酶反弹,导致血栓形成和相应事件的发生; 大规模临床试验表明, 直接Fxa抑制剂优于间接的抗凝血酶介导的抑制剂UHF和LMWHS UHF和LMWHS常结合血小板4因子, 表达其抗原,导致肝素诱发的血小板减少症; 利伐沙班的优越性 ●口服方便 ●预防剂量10mg qd 治疗剂量10-15mg bid 大于60岁以上老年人无需调整剂量 ●极端体重 ≤50kg或≥120kg对本药浓度 轻微影响(≤25％) ; ●无性别和种族间差异 ●食物对本药无影响 ●对血小板无影响 ●临床上根据凝血相指标的结果来调整用药时间或用药剂量无理论依据;