中国心力衰竭诊断和治疗指南2017-吉林大学白求恩第二医院心血管内科-李淑梅.pptx.pptx

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014;引起心脏损伤、心力衰竭的因素;2、心肌初始损伤后果;3、继发心肌损伤因素：神经内分泌;4、心力衰竭的促发因素 ;5、指导药物治疗的心力衰竭发病机制 三大学说;心力衰竭的分期;心衰的治疗目标;目 录; 药物治疗;药物治疗---利尿剂;药物治疗---利尿剂;药物治疗---ACEI;药物治疗--- β受体阻滞剂;药物治疗--- β受体阻滞剂;药物治疗---醛固酮受体拮抗剂; ARB可阻断AngⅡ与AngⅡ的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生，胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这此都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加强AngⅡ与AngⅡ的2型受体结合发挥有益效应。 ;;神经内分泌抑制剂的联合应用 ;有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物 ; 心衰患者特别是长期应用利尿剂时会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。;有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物 ;药物; 慢性HF -REF(NYHA Ⅱ ～Ⅳ级)药物治疗流程; 非药物治疗 ;慢性 H F- R E F 的治 疗; 有症状的慢性HF -REF( NYHA Ⅱ ～Ⅳ级) 非药物治疗流程;慢性 H F- P E F 的治 疗;慢性 H F- P E F 的治 疗;急性心衰;急性心衰临床评估及检测;(三) 生物学标志物检测 1、利钠肽 （1）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（I类，A级）： BNP＜100 ng/L、NT-proBNP＜300ng/L为排除急性心衰的切点。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450 ng/L，50岁以上血浆浓度＞900ng/L，75岁以上应＞1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1200ng/L。 （2）有助于评估严重程度和预后（I类，A级）：NT-proBNP＞5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；＞1000 ng/L提示长期死亡风险较高。 （2）灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因。;（二）一般处理 1、体位：卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2、吸氧：适用于低氧血症和呼吸困???明显，尤其指端血氧饱和度＜90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用。 3、出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。;（三）、药物治疗 1、基础治疗： 阿片类药物，如吗啡，可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 (Ⅱa类，C级)。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状(Ⅱa类，C级)。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C 0.2～0.4 mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2 mg。;2、利尿剂（Ⅰ类，B级） （1）襻利尿剂应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。短时间里可迅速降低容量负荷，临床上应用十分普遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。 （2）襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，先静脉注射20～40 mg，继以静脉滴注5～40 mg/h，总剂量在起初6h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10～20 mg静脉注射。;（3）托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。 （4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭： ①增加利尿剂剂量 ②静脉推注联合持续静脉滴注 ③ 2种及以上利尿剂联合使用 ④应用增加肾血流的药物:小剂量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（ Ⅱb类，B级）。 ⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。 ;3、血管扩张药物 （1）应用指征：用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＜90 mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。 （2）主要作用机制：降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，降低收缩压，从而减轻心脏负荷;（3）药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西立肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。 硝酸酯类药物（