神经内分泌拮抗剂在CHF治疗中的常见问题.ppt

神经内分泌拮抗剂在CHF治疗中的常见问题 西安交通大学医学院第一附属医院 吕卓人 一、背景 1.“中国慢性收缩性心力衰竭防治建议”已实施2年多，需要总结实施中发现的问题 “强心、利尿、扩血管”的传统观点仍很强劲，神经内分泌拮抗剂的应用不到位 实施中存在对指南理解上的偏差及应用神经 内分泌拮抗剂的某些错误 推广过程中发现的问题，宜强调某些注意事项，强化规范化 2.最近欧洲心血管病学会(ESC)逐步推出一些指南的新版本(Eur Heart J 2004;25:1341-62；1454-70） 增添了新的证据（2001－2004） 实践后的新认识 列出证据水平与推荐强度，指导临床医生权衡诊治过程中的疗效/风险，有助于临床实践中制定决策 证据的水平 推荐强度的类别 * ESC不鼓励应用类别Ⅲ 二、ACEI（和ARB） 1.适应证 所有伴有心衰或无症状的左室功能不全的患者 （EF40%-45%），排除禁忌证（有血管神经性水肿病史、妊娠、双侧肾动脉狭窄） (ⅠA) 心梗后有/无症状的左室收缩功能受损的患者(ⅠA) 舒张性心力衰竭患者（Ⅱa C） 需注意的情况： 明显的肾功能不全（Cr2.5mg/dl 或221umol/L） 高血钾（K5.0mmol/L） 症状性低血压（SBP90mmHg） 药物的相互作用：①补充钾；②保钾利尿剂；③富钾的“代盐”；④NSAIDS；⑤ARB 2.临床获益 死亡率、再住院率下降，改善生活质量心衰进程延缓（无性别、种族、有无糖尿病的差别，虽然女性获益稍小）(ⅠA) 可能提高心功能级别和运动耐量（Ⅱa B） 3.目标剂量目标剂量为大型临床随机对照试验证明有效的剂量(ⅠA) 极小剂量开始 间隔2周剂量递增1倍(无症状的左室功能不全、轻度心衰、高血压病或住院患者剂量滴定可快些) 剂量个体化 达目标剂量或最大耐受量 ATLAS(Circulation 1999;100:2312-8)：比较低剂量和大剂量ACEI对心功Ⅱ-Ⅳ级的作用, 结果： 全因死亡率两组间无差别 全因死亡率与全因住院率联合终点及所有住院数：大剂量组比小剂量组少24% NETWORK（Eur Heart J 1998;19:481-9）：心衰Ⅱ-Ⅳ级 患者随机服用依那普利2.5mg bid, 5mg bid和10mg bid。随访6个月。结果： 各组死亡率分别为4.2%、3.3%和2.9% (NS) 联合终点（死亡、心衰住院率或加重）分别为12.3%、12.9%和14.7% (NS) 4.ACEI和ARB比较 ELITE-2(Circulation 1999;100:2312-8)：氯沙坦与卡托普利治疗CHF的比较（n=3152），随访555天 结果：死亡率分别为11.7%和10.4%（NS） OPTIMAAL（Lancet 2002;360:752-60）：氯沙坦与卡托普利治疗AMI和CHF（n=5447）, 随访2.7年 结果：死亡率氯沙坦组18%，卡托普利组16% VALIANT试验（N Eng J Med 2003;349:1893-906）：AMI后左室功能不全（n＝15703）随机分为卡托普利、缬沙坦或联合用药组。 随访24.7月 结果：死亡率及其他临床结果无差别。 CHARM-Added（Lancet 2003;362:761-71）：坎地沙坦＋ACEI与单药比较 结果：死亡率未降低，但心血管事件明显减少 结论：ACEI仍然为治疗CHF的首选药物 5.? 无症状的左室收缩功能障碍 EF40-45%，无禁忌证，无症状者使用ACEI (I A) SOLVDP(N Eng J Med 1992;327:685-91)：EF≤0.35但无心衰体征的患者，随机分为安慰剂和依那普利组，随访3.12年。结果： 死亡及心衰加重入院率分别为24.5%和20.6% 相当于每治疗1000病人，减少因心衰加重而入院70人（NNT/3年＝14） 心衰加重的危险分别为38.6%和29.8% 发展为心衰的时间分别为8.3月和22.3月 SOLVD－P亚组随访3.2年，未发现全因死亡及任何原因的住院在ACEI治疗组有明显减少 SOLVD－P亚组随访延长至11.3年，ACEI组死亡率明显降低（50.9% vs 56.4%） 依那普利可明显减少左室功能障碍者糖尿病的发生率，尤其是空腹血糖已升高者 ACEI早期曾报道的MI后左室功能障碍的两个大型临床试验SAVE（N Engl J Med 1992;327:669-77）和TRACE (Lancet 1999;354:9-12) ：均证明服用卡托普利和群多普