慢性病预防与控制 2013.04.16PPT.ppt

（一）、心脑血管条线 主要工作内容： 1、高血压患者随访管理 2、35岁首诊测压 3、心脑血管疾病发病监测 4、高血压高危人群管理 5、高血压防治健康教育 高血压随访管理基本流程 首诊、门诊、筛查确诊患者 建卡、初次定组、系统录入 按照组别定期随访、监测血压、做好记录并录入电脑 管理效果评估、重新定转组 年报制作、季报统计 分组管理基本内容 综合考虑患者的血压级别、具有的危险因素以及全年的血压控制情况，把高血压患者纳入不同的管理组别（一组、二组、三组）进行管理。 不同管理组别的病人随访要求不同。 确认患者高血压、建卡 确定患者血压级别 确定患者危险层次 确定患者管理组别 确定管理组别的基本步骤 +血压高低水平 +危险因素数量 +全年管理效果 第一步:发现高血压病人 第二步:根据病人血压水平进行分级 第三步:再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层 第四步：再根据患者危险分层情况及全年管理效果，进行定转组。 血压分级的标准 1级高血压：140-159/90-99mmHg 2级高血压：160-179/100-109mmHg 3级高血压：≧180/≧110mmHg （血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级） 高血压患者危险分层： 根据患者的血压分级情况，结合病人所具有的危险因素