慢病管理.pptPPT.ppt

身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）； 了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 * （3）随访管理要求 每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行 。 * （4）随访管理形式 门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 社区随访管理： 有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。 * 3.高血压患者分类干预 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。 血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2