B常见处方管理中的问题.具体案例及改进.ppt

处方点评中常见问题、案例及改进 卫生部北京医院 刘治军 liuzhijun1973@163.com 1 医师好心多开药，可能有风险 医保患者用药有限制，为多开药，医师可能好心加大每次用量。 药师按医师的医嘱注明用量和用法造成患者用药错误，引起纠纷 案例：镇静催眠药/抗糖尿病药物/免疫抑制剂（硫唑嘌呤） 改进：严格按规定办事 2 严格适应症用药 莫西沙星有效治疗消化道感染 氟康唑口服用于曲霉菌感染的序贯治疗 PPI用于胃切除后胆汁反流引起的食管炎 胸腺肽在类天的治疗 3 法律不健全，谨慎off-label用法 有进取心的医师，为了患者的利益，尝试新的疗法 美国等国外有立法，off-label用法有法律保护 没有对患者充分知情，或者没有签署知情同意书；（医师、患者处方双签字）（单纯医师签字，药师能发药？） 患者出现了问题（身体或良心），引起医疗纠纷 吲哚美辛/米非司酮/甲硝唑 案例：呋喃唑酮厌恶疗法戒酒，医院赔偿12万 患者罗诚为兰州市居民，因工作原因导致酒精依赖，于2004年2月19日到兰州市某人民医院进行戒酒治疗。医护人员在拒绝透露戒酒方法的情况下，给予患者呋喃唑酮0.3g tid。入院第4天患者饮用1瓶啤酒后出现喷射状呕吐，心跳加剧，呼吸急促，继而昏迷。抢救清醒后，患者表示反对饮酒戒酒疗法。但是主治医师要求罗诚继续治疗。3月9日医师让患者引用白酒2两后，患者出现呕吐、昏迷症状，抢救后好转，但双腿膝盖以下没有知觉，两天后手指失去知觉，手臂发麻。3月12日出院后经多家医院诊断为多发神经炎。2005年9月兰州中院司法鉴定中心鉴定为八级伤残。 法院认为：被告违反告知义务，在出现严重毒副反应的情况下仍然继续治疗，导致患者出现多发性神经炎，责令医院赔偿125336元。 4 皮试和过敏，医务人员时刻谨记 记住临床常用的需要皮试药物 口服或注射用青霉素类（及酶抑制剂）、头孢替安、头孢米诺钠、链霉素、结核菌素 鲑鱼降钙素鼻喷剂注射液、破伤风抗毒素注射液、白喉抗毒素注射剂、多价气性坏疽抗毒素注射剂、抗蛇毒血清注射剂、抗炭疽血清注射剂、抗狂犬病血清注射剂、肉毒抗毒素注射剂、重组人粒细胞集落刺激因子注射液、胸腺素注射剂、α-糜蛋白酶注射剂、门冬酰胺酶 含碘造影剂、荧光素钠注射液、细胞色素C注射剂、降纤酶注射剂、普鲁卡因青霉素注射剂、青霉胺片剂、玻璃酸酶注射剂、鱼肝油酸钠注射剂、维生素B1注射液 案例：不要轻信患者的皮试阴性 患者为扬州市杭集镇16岁中学生，2001年11月22日因上呼吸道感染在镇卫生院就诊，医师开出青霉素皮试单和青霉素注射处方，患者在镇卫生院皮试阴性，但未在此输液，随后到某村卫生室，医师胡菲看过患者的病例、处方和皮试单后，要求患者重新皮试，患者说刚刚做过，胡菲就没有坚持，给予青霉素输液，结果出现过敏性休克，抢救无效死亡； 扬州市、区两级医疗事故鉴定委员会都认为是一级医疗事故，区检察院也以医疗事故罪起诉胡菲，后积极赔偿并取得患者家属谅解而被免于刑事处罚。 案例：对青霉素过敏患者处方头孢菌素，医院承担30%责任 患者冯少林为14岁上海某中学学生，2004年2月24日因上腹不适在上海某医院就医，医师给予头孢哌酮4.0g和甲硝唑200ml静滴，25日复查好转，医师再次给予上述药物，3月4日患者因外伤血肿在该院急诊诊断为血小板减少性紫癫。患者监护人诉称：1991年患者在该医院就有青霉素过敏史的记录，认为被告医院用药过错导致患者身体、精神伤害，要求赔偿。 法院认为，医院在未核实患者是否存在药品过敏的情况下使用头孢哌酮，违反诊疗常规。患者用药后发生过敏反应，虽然无法明确用药与过敏之间的因果关系，且经鉴定不构成医疗事故，但是医师在诊疗中存在过失，医院承担30%的责任，上海市杨浦区人民法院判决医院赔偿8557.7元。 5 甄别和预防配伍禁忌 和不良药物相互作用 不良药物相互作用不同于ADR，后者是药品的自然属性，预测困难；不良药物相互作用是一种医疗差错； 具体内容见讲座《药物相互作用基础与临床》。 案例：警惕配伍禁忌 患者为17个月的男婴，于1998年11月18日因发热腹泻到村卫生所就诊，乡村医师赵衡春给予葡萄糖、头孢噻肟钠、地塞米松和碳酸氢钠静滴。静滴中患儿发冷寒颤、口唇紫绀、呼吸困难，在送往大医院的路上死亡。 头孢噻肟和碳酸氢钠有配伍禁忌。 当地医疗事故鉴定委员会认定为一级医疗事故，医师被判刑1年，赔偿患者监护人23000元。 6 重视药师审方环节的法律责任 审方是《处方管理办法》赋予药师的职责，医师处方错误引起的医疗纠纷，药师没有尽审方义务，要负法律责任 案例 药师发错药，护士未核对，儿童殒命 1998年11月27日，陶守军3岁之子因误食鼠药被送到镇医院治疗，病情好转。住院第三天，实习医师根据前二天的