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伴急性阑尾炎近端结肠癌临床讨论 　　2006年8月～2009年7月收治右半结肠癌并存急性阑尾炎患者21例，现报告如下。 　　资料与方法 　　本组患者21例，男14例，女7例，年龄37～63岁，平均51.5岁。有典型的转移性右下腹痛14例，固定右下腹痛7例，恶心呕吐11例，畏寒发热5例，腹泻或黏液血便6例，右下腹扪及肿块3例，近期有在便习惯改变、贫血、消瘦、乏力7例。 　　诊断及治疗：诊断为急性阑尾炎18例，阑尾脓肿3例。术中发现肿瘤与阑尾炎并存而行Ⅰ期右半结肠切除14例。首次手术仅行阑尾切除7例，术后出现不同程度的腹痛、消瘦、血便或黑便等症状，在作胃镜、B超、钡灌肠或纤维结肠镜等检查后发现肿瘤而再次手术，两次手术间隔时间15天～6个月。肿瘤位于回盲部14例，升结肠3例，结肠肝曲3例，右侧横结肠1例，均为腺癌。Dukes分期为B期12例，C期9例。肿块最大15cm×13cm×11cm。并存急性单纯性阑尾炎5例，急性化脓性阑尾炎12例（其中3例伴阑尾周围脓肿），急性坏疽性阑尾炎2例，慢性阑尾炎2例。 　　结果 　　21例患者术后均行FDM方案化疗，其中首次术中发现结肠癌与阑尾炎并存的14例患者（A组）均完成6个疗程化疗，术后生存期为2年1例，3年6例，4年3例，5、7年各1例，11年1例（死于脑溢血），25年1例（目前仍健在）。而阑尾手术后才发现并再次手的7例患者（B组），虽再次手术后完成3～6个疗程的化疗，但其生存期均未超过5年，分别在再次手术后3年（2例）、2年（3例）、1年（1例）和半年（1例）因复发、转移而死亡。 　　讨论 　　结肠癌并存急性阑尾炎的发病机制与下列因素有关：①结肠癌使阑尾腔的正常引流受影响，晚期癌肿导致结肠腔梗阻，致使近侧段肠腔内压升高，影响阑尾腔的正常引流，而结肠腔的内容物还可逆流至阑尾腔；②回盲部或盲肠癌肿直接压迫或浸润阑尾基底部管腔，造成狭窄梗阻，阑尾黏膜内血管、淋巴管由于癌肿累及或癌栓阻塞而影响血运；③回盲部或盲肠癌肿坏死并感染，炎症波及阑尾。 　　结肠癌误诊或漏诊的主要原因有以下几点：①结肠肿瘤可表现为右下腹痛或转移性右下腹痛，由于对病史采集和分析不够全面，查体不仔细，且先入为主，对复诊患者照搬首诊医师的诊断即作处理，忽视了术前必要的辅助检查。②对结肠癌易导致阑尾炎的可能性认识不足或不了解，盲肠及升结肠近侧的癌肿如有炎症时，可被误诊为急性阑尾炎或阑尾脓肿[1，2]。本组有14例行阑尾切除中发现结肠癌肿，同时阑尾有明显的炎性变，说明二者确有内在联系，Arnbjornsson认为可将急性阑尾炎作为结肠癌的症状[3]。③手术仅满足于阑尾的切除，未作结肠及周围脏器的进一步探查或探查不仔细。因此，在阑尾切除术中，特别是回盲部（包括回肠末端）的探查对减少老年人结肠癌误诊意义重大。④将术后出现的并发症视作“术后肠粘连”和（或）“阑尾残株炎”。如本组1例37岁男性患者，阑尾术后1个月因仍有术前的脐周疼痛，同时出现大便习惯改变和腹胀，并进行性加重，多次在本院及外院以“肠粘连”治疗无效而再次手术。术中见回肠末端与回盲部及腹壁粘连严重，远端回肠明显扩张，作粘连松解、回肠切开减压，见肠内容物能通过回盲瓣，认为是粘连导致梗阻无疑，而未作详细探查。术后第2天患者出现全腹疼痛，且呈进行性加重，伴频繁恶心、呕吐、腹胀，右下腹可见肠型，而行第3次手术，发现结肠肝曲有一缩窄性肿块，约4.5cm×4.0cm大小，行右半结肠切除。病理报告为：结肠肝曲乳头状腺癌，浸润浆膜，无淋巴结转移。 　　文献报道认为，阑尾产生的免疫球蛋白能对抗致癌的肠病毒，故认为切除阑尾后有增加大肠肿瘤发病的可能性[4]；一般将阑尾切除3年内发现的结肠癌归因于漏诊，而将3年以上发病划入新发肠肿瘤。本组7例患者在阑尾切除后6个月内发现结肠肿瘤，故当属漏诊或误诊。 　　手术误诊导致机体免疫力下降，且延误再次手术时间可促使肿瘤通过血运扩散和转移。郑树等报道[5]，多因素或单因素分析均支持血管侵犯是独立于分期的不良预后因素。梁寒等通过对723例结肠癌患者进行术后多因素分析[6]，发现根治术式是独立于其他因素的预后因素。可见早期发现、早其诊断、早期手术，可明显改善大肠癌的预后。 　　分析本组误诊、漏诊及再手术原因后，认为在阑尾切除中必须注意以下几点：①提高对结肠癌与阑尾炎鉴别诊断重要性的认识，询问病史及体格检查必须仔细并加强综合分析；②对阑尾脓肿经非手术治疗后不能完全消退或反复发作者，应行钡剂灌肠或纤维肠镜检查；③在阑尾切除术时一定要详细探查阑尾周围脏器及有关结肠。凡术中发现难以用阑尾炎解释的临床症状，或阑尾炎有急性炎症但盲肠扩张明显，壁僵硬或粘连而不能提出切口外，均需详细探查；④对阑尾切除出现的一些并发症，应认真分析，及时进行有关检查，以排除右半结肠癌；⑤对年龄45岁的