急性肾功能衰竭的研究进展课件.ppt

急性肾衰竭 范兴忠 急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。 【病因和分类】：ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acute tublar necrosis,ANT)。 发病机制、病理 【发病机制】1、小管因素 2、血管因素 3、炎症因子的参与 【病理】肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。 临床表现 临床病程典型可分为三期： 起始期 维持期 又称少尿期。典型的为7至14天， 但也可短至几天，长至4-6周。少尿（400ml/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF. 恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现。通常持续1-3周。 鉴别诊断 （一）ATN与肾前性少尿的鉴别 补液试验 发病前有容量不足、体液丢失等史体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200-250ml）和注射袢利尿药（呋塞米40-100mg）。 鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标 诊断指标 肾前性 ATN 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型 尿比重 1.020 1.010 尿渗透压 500 300 (mOsm/kg.H2o) 尿钠浓度（mmol/l）20 40 肾衰指数 1 1 钠排泄分数（%） 1 1 尿钠 注：肾衰指数=---------------------- 尿肌酐 / 血肌酐 尿钠 / 血钠 钠排泄指数=----------------------- ×100% 尿肌酐 / 血肌酐 ATN与肾后性尿路梗阻 有结石、肿瘤或前列腺肥大史。 ATN余其他肾性ARF鉴别 肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合征有时亦可引起ARF. 治疗 （一）纠正可逆的病因 （二）维持体液平衡 小剂量多巴胺（0.5-2ug/㎏.min),认为它可扩张肾血管，增加肾血流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。 大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功恢复无效。呋塞米400mg/d，不增加疗效。 （三）饮食和营养 （四）高钾血症 （五）代谢性酸中毒 注意剂量 （六）感染 （七）对脓毒血症合并急性肾衰竭的一些 干预性治疗 （八）透析治疗 有关ARF的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。CRRT费用高。 （九）多尿的治疗 （十）恢复期的治疗 急性肾衰竭的研究进展 肾小管细胞能量耗竭 10分钟 肾脏完全缺血 ----------→ ATP耗竭 肾小管上皮细胞处于完全缺血状态10分钟，细胞内ATP即降低70-90％。 ATP的耗竭 ↙ ↘ 细胞骨架蛋白（actin等） Na-K泵失效 结构和定位变化 细胞内钠、氯离子 蓄积, 细胞摄入水分 ↘ ↙