唐晓琼重庆医科大学附属第一医院血液内科.ppt

 唐 晓 琼 重庆医科大学附属第一医院血液内科                           问 诊 (inquiry) 医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊断方法。 是每个临床医生必须掌握的基本功。 严肃认真，一丝不苟。 尊重隐私、保守秘密。 对任何患者应一视同仁。 对同道不任意评价，不在患者面前诋毁别的医生。 利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导。 ——住院病历中所要求的内容 姓 名 职 业 年 龄 婚 姻 性 别 入院日期 民 族 采史日期 籍 贯 供 史 者 住 址 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 要求： 可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。 尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。 记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问： （1）起病情况与患病的时间 （2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间和 程度、缓解或加剧的因素。 （3）病因与诱因 （4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症 状的变化或新症状的出现 （5）伴随病状： 主要症状的基础上又同时出现一系列其他 症状。 阴性症状——按一般规律在某一疾病应该 出现的伴随症状而实际上没出现 （6）诊治经过 （7）病程中的一般情况：如病后的精神、体力状 态，食欲、睡眠、大小便 患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。 外科手术 预防注射 过敏史 目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程 中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 内容： ①呼吸系统 ②循环系统 ③消化系统 ④泌尿系统 ⑤造血系统 ⑥内分泌系统及代谢 ⑦神经精神系统 ⑧肌肉骨骼系统 社会经历：出生地、居住地、受教育程度等 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。 习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。 冶游史：不洁性交。 未婚或已婚，配偶健康状况等。 行经期（天） 初潮年龄 ———————— 末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 妊娠与生育次数，流产等。 血友病 —— 性染色体隐性遗传性疾病 乙型肝炎 —— 家庭集聚现象（传染） 高血压 —— 遗传有关。 怎样问？ 根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如“你今天来，有哪里不舒服？”。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。诱导性提问或暗示性提问可能得到错误的信息或遗漏有关资料。如“你的胸痛放射至左手，对吗？” 患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，可以顺着问，也可逆着帮助回忆；如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索古灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。 提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。 避免医学术语。 有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。如“我5年前患了肺结核”。 仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系。 医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。 对焦虑与抑郁者应给予宽慰，但在说话时应注意，不要乱下保证。  一般项目 主诉（chief complaint) 现病史（history of present illness) 现病史（history of present