妇产科精品课件（同济大学）前置胎盘-胎盘早剥.pptVIP

小李已经怀孕8个月了，因为居住在比较偏远的山区，只是偶尔到乡里听一下胎心。可是这几天晚上睡觉时，却发现会有出血，当时肚子一点也不痛。有经验的婆婆告诉她，怀孕时见红一定要当心，赶紧到大医院去看看吧。谁知道县里的产科医生诊断小李患的是前置胎盘，治不了，要到武汉才行。 小李来到了武汉协和医院，找到了邹丽主任就诊。经过邹丽教授耐心的讲解，小李知道自己的确患了中央型前置胎盘，怀疑胎盘植入。这是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当会危及妈妈和宝宝的生命安全。而小李所患的前置胎盘的类型是最为复杂的一种，出血的风险很高，不能顺产，手术时还很有可能要切除子宫。小李一家都非常紧张。 邹教授安排小李住院，通过B超确定胎盘位置及胎方位，这为手术入路提供依据，以便胎儿顺利娩出。并进行了核磁共振了解胎盘植入情况。因为植入的胎盘在胎儿分娩后，可能很难剥离，而引发产后大出血。为了手术安全医生还准备了1200ml同型血，以防小李发生失血性休克危及母子生命安全。 在孕36周时安排小李进行了剖腹产手术。邹教授进行手术时，速度很快，并巧妙选择“J”形切口，根据胎盘的位置、胎方位及预娩出方式从左或右延长切口呈“J”字型，取出胎儿，做到了安全分娩。胎儿娩出后，小心剥离胎盘，在有出血时，使用了球囊压迫止血和高效促子宫收缩剂，小李在60分钟的手术之后，母子平安，并且保全了子宫，安返病房。 邹教授告诉大家，近些年来，由于流产清宫率等原因的增加，前置胎盘的发生也有逐渐上升趋势。目前认为，剖宫产是前置胎盘妈妈分娩主要的选择方法。但如果手术过程中子宫切口的选择不当，就会造成分娩和处理的困难。前置胎盘妈妈的子宫下段形成不良，子宫肌厚，没有伸展，伴随子宫的收缩，宫内压力高，而且未成熟的宝宝对压迫等刺激耐受性差，术中会遇到出血多，胎儿娩出困难等诸多问题。如果子宫切口选择不当，可造成子宫撕裂，导致大出血，甚至子宫撕脱，伤及周围脏器，同时还会影响胎儿的顺利娩出，造成严重后果。 邹教授在此方面进行了大量的研究，她对常规子宫切口与“J”形切口在前置胎盘患者剖宫产术中的应用进行了比较分析，认为采用的子宫 “J”形切口增加了手术的灵活性，使宝宝娩出变得相对容易，并且孕妈妈的预后恢复很好。 正常胎盘附着位置 根据疾病的凶险程度，分为凶险性和非凶险性前置胎盘 肛查确定宫口扩张和胎盘关系是非常危险，引发严重大出血（ severe hemorrhage）. 发病率 Incidence 前置胎盘发病率约0.24-1.57% . Etiology 孕母年龄 孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比 小于19岁产妇，前置胎盘发生率是 1 in 1500；年龄大于35岁孕妇，发生率是 1 in 100. Etiology 多产 multiparity 多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%，显著高于少产次孕妇。 Etiology 剖宫产史 prior cesarean section 剖宫产史产妇，再次妊娠时，前置胎盘发病率显著增加 有研究表明，剖宫产史孕妇前置胎盘发病率是无剖宫产史患者的5倍。 Eitology 吸烟 somking 吸烟产妇前置胎盘发病率增加2倍 一氧化碳造成缺氧环境使胎盘相对性肥大 吸烟还能引起蜕膜血管畸形、炎症改变皆参与前置胎盘的形成 无痛性阴道出血 Painless hemorrhage 常发生于妊娠中、后期 自然发生，具有反复性 从少量出血至严重大出血程度不等，有时临床表现类似胎盘早剥 50％以上患者出血发生在妊娠36周前，仅有2％发生在妊娠40周以后 无痛性阴道出血 Painless bleeding 5. 阴道出血是否有腹痛是鉴别前置胎盘和胎盘早剥的关键点，但仍有10％前置胎盘患者合并有胎盘早剥 无痛性阴道出血机制 随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧 孕妇风险 大出血死亡 产后出血 麻醉和手术并发症 羊水栓塞 产褥期败血症 胎盘植入 Placenta accreta(15%) 再次妊娠时复发 (4-8%) 胎儿风险 早产 宫内生长迟缓 先天畸形 脐带并发症，如脐带脱垂和压迫等；头盆不称，胎儿贫血 宫内死亡 B超 Ultrasonography 经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约8－10％ 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超 阴道检查 阴道检查能最终明确前置胎盘诊断 只有在备血、开放静脉具备剖宫产的手术环境中，才允许阴