hap施毅.pptx

解读亚洲HAP协作组专家共识了解全国及地方细菌耐药现状理解贯彻卫生部48号令探讨合适的HAP抗感染治疗方案主要内容HAP分类及病原特点初始经验治疗考虑因素HAP推荐治疗方案对MDR病原体的特殊考虑疗程抗生素控制和轮替使用亚洲HAP专家共识要点无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷菌属AJRCCM 2005；171：388晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌抗PA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或β-lact/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑胺或万古霉素军团菌MAL或FQsAJRCCM 2005；171：388美国和日本的医院获得性肺炎的不同点美国的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎以轻到中度患者居多（死亡率:20%）几乎均为重症，以VAP为主，（死亡率:40%）吸入性肺炎较多重症、VAP（高死亡率）其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗的病例？必须应用强效抗菌药物（降阶梯治疗）确立简单而明确的分类方法很重要（为了合理应用抗菌药）日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会「呼吸感染症相关指南」成人医院获得性肺炎诊疗指南旧ガイドライン院内肺炎治療のためのフローチャート肺炎の重症度危険因子抗菌薬選択群 別な しⅠ群A軽症Ⅱ群あ りBな し中等症Ⅲ群あ りCな し重症あ り好中球減少D細胞性免疫低下免疫能低下E液性免疫低下特殊病態下Ⅳ群F人工呼吸管理下G誤 嚥H「成人院内肺炎診療の基本的考え方」日本呼吸器学会:2002年3月重症度分类及抗菌药物选择１．预后预测因素①I （免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下②R（呼吸功能）：为保持SpO2＞90％，应使FiO2＞35％。③O（意识状态）：意识水平的下降④A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁⑤D（脱水）：少尿或脱水3項目以上が該当該当項目が2項目以下２．肺炎重症度因素①CRP≧20 mg/dL②胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3不符合符合降阶梯治疗阶梯治疗中度组（B组）重症组（C组）轻症组（A组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPM±CLDMCAZ＋CLDM或CPFX＋SBT/ABPCB组＋替代药物：CTX替代药物：BIPM、DRPM???AMK＋CPFX替代药物：CPR、CZOP怀疑与绿脓菌相关时，归于B组???替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM由“日本呼吸学会「呼吸感染症相关指南」　成人医院获得性肺炎诊疗指南”一部分改编而来升阶梯治疗降阶梯治疗JRS和ATS/IDSA各指南的分类关系早发性无多重耐药的危险因素晚发性有多重耐药的危险因素ATS/IDSA指南C组A组B组JRS指南社内研修用として作図亚洲HAP治疗共识IDSA/ATS HAP治疗指南与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株肺炎链球菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌*铜绿假单胞菌革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠埃希菌由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP/早发VAP晚发HAP/晚发VAPMRSAMSSA 或 MRSA不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌应更早的覆盖耐药菌株治疗 . . . 4 5 . . .住院时间（天）* 常见于VAP患者ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92HAP分类及病原特点MDR病原体感染的危险因素发病时间（早发或迟发）当地微生物学资料和耐药模式患者状态下呼吸道样本革兰染色结果药物过敏潜在疾病处方限制治疗成本初始经验治疗考虑因素亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌头孢曲松 或莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星 或氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟 或莫西沙星，左氧氟沙星 或阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦 或厄他培南 或三代头