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呼吸机的临床应用 一、发展史 1、1864年，美国Jones描述了早期“铁肺”未能应用于临床。 2、1929年在临床上开始使用。 3、1950年“铁肺”促进了体外负压呼吸机的应用。 呼吸机的临床应用 呼吸机的临床应用 一、发展史 1、1864年，美国Jones描述了早期“铁肺”未能应用于临床。 2、1929年在临床上开始使用。 3、1950年“铁肺”促进了体外负压呼吸机的应用。 4、60年代后逐渐出现定容呼吸机，定时呼吸机。后来发展IPPV、Sigh、PEEP、CPAP、SIMV等通气方式的变化。 5、80年以来美国推出双水平正压鼻罩或面罩连接的Bipap被训练后的病人可以自己操作调节，可在家庭中使用，它又代表着呼吸机进步和人性化方面关怀（不插管）。 6、人机连接的进步，早期可选择。 7、送气方式的优越、简便。 8、更能市场化。 二、常见的通气类型及其临床意义 现代呼吸机种类繁多，但均可以根据肺部病变性质选择不同的通气方式以达到改善肺通气和换气的基本目的。医生应当掌握通气方式及其意义，才是机械通气成功的关键。 CMV（controt mode ventilation）/AMV(Assist...) IPPB(intermittent positive pressure breathing) 间歇正压呼吸，简易手动呼吸器在未插管前使用。 CMV：不管患者自主呼吸如何，机械通报以一定的形式有规律地强制性地向患者气道内送气。适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱者，不良伴有自主呼吸，必须服从机械通气，人机对抗明显，常需镇静药抑制其呼吸。 AMV：用于有自主呼吸，其呼吸频率由患者呼吸次数决定，呼吸气量不够，机械通气变化大不稳定，主要靠机械通气管道中感知吸气回路中负压触发机械通气，机械送气可落在呼气相而传病人不退。 C/A二者结合把通气送气触发水平调到一适当水平。 -ICMH2O：在有自主呼吸时机械启动，一是自主呼吸停止，由辅助通气转为控制通气。允许患者建立自己的呼吸，也能在呼吸抑制，暂停时保证必要的通气量。 SIMV：同步间歇指令通气 在每分钟的单位时间内既有强制性的机械通气，又有自主呼吸两者间 进行，共同构成每分钟通气量（MV），故病人时有人机对抗产生不适，SIMV是呼吸机发展史上的一个里程碑：若病人不能耐受少数对抗时可用镇静剂类减自主呼吸的强度。 目前SIMV已基本上消除了人机对抗的缺点，对有自主呼吸者一律应用SIMV，目前主张用低潮气量的送气方式。PACO2高低不是调节通气量的唯一指征，而PH是正常，PO2的改善比PCO2更为重要（这就是血气的重要性）。 SMIV的优点 减少人机对抗； 减少撤机困难，CMV用镇静剂太大； 防止呼碱； 降低气道压力； 防呼吸机疲劳； 减少对循环的影响，机械通气。可使胸内压↑，心输出量减少，停机后胸内压↓，心充盈量（回心血量）↑，可致急性失代偿，肺水肿。SIMV可明显降低这一副作用。 可使ICU医护及病人有心理上的安全感，在 既有人工通气又有自动呼吸病人痛苦少容易适应。 缺点：仍需自主呼吸，增加耗能，呼吸疲劳不能消除。 PEEP：在呼气时相末仍保持呼吸道内压力高于大气压，若干厘米水柱。这样防止呼气时小气道或肺泡的闭陷，并能减少间质水肿，多用于ARDS治疗。 对肺的作用： 增加功能残气量（FVC），能将已塌陷的肺泡恢复正常状态，是治疗ARDS主要机制。 可防止小气道与肺泡的呼气相过早关闭。 使肺血管外液体减少，肺水肿液重新分布，改善气-血交换和增加肺顺应性。 对心脏的作用，加PEEP治疗时有心输量↓而影响组织的氧供，故PEEP的使用以不下降心输量为宜。 右心室前负荷降↓，PEEP使胸内压，回心血量↓。 可使右心室后负荷↑，因肺泡内压力↑后肺血管阻力↑故右心室后负荷也随之↑。 左心室前负荷↓，PEEP时超声发现心室间隙左移，左心腔容积↓，左室舒张末压（LEVD）↓。 左心室后负荷↓，心输出量↓。 但PEEP对心脏的影响因通气方式的不同而异。 CMV+PEEP最大，而SIMV+PEEP最小 （注：补充血容量，减低潮气量均可减少PEEP对循环的影响。） ※ PEEP对颅内压的作用： 胸内压↑影响大脑静脉回流，故与脑水肿有关。提高床头30度可减少PEEP对脑血流动力学的影响，PEEP对颅内压的影响与肺顺应性下降升高有关。用人工过度通气降低PaCO2来治疗脑水肿，