器官移植免疫抑制剂方合理选择与讨论.ppt

器官移植免疫抑制剂方案合理选择与讨论 上海市第一人民医院 南京军区福州总医院 谭建明 补充用药 HMG辅酶A还原酶抑制剂（HCRIs）已被证实能安全地降低心脏移植患者的血脂水平，减少临床严重排斥反应的发生。 肾移植患者的初步研究结果也有类似作用。 作用机制可能与HCRIs能够抑制自然杀伤细胞的细胞毒活性有关。同时，HCRIs能够显著地减少心血管病变的危险性，对长期存活患者具有重要意义。因为心血管疾病是移植后的主要并发症和致死的主要原因。 上海市器官移植临床医学中心 补充用药 在现代免疫抑制方案中，感染的预防依然非常重要。 新的药物或新的治疗方案对病人的死亡率和移植物长期存活率的影响都不大。所以，任何可监测出的机会性感染和恶性肿瘤的增加必须花大力气去治疗。 第一，小儿肝移植接受FK506治疗者，与EB病毒相关的淋巴组织增生性疾病发生率显著增加。 第二，雷帕霉素Ⅱ期临床试验时，由于未使用常规预防用药，暴发了致命性的卡氏肺囊虫性肺炎感染。 更昔洛韦和复方新诺明（CoSMZ）成为器官移植免疫抑制方案中的“无名英雄”。 上海市器官移植临床医学中心 TMP-SMX, 抗病毒药物 感染预防剂 CCB, HCRI 补充药物 Simulect, Zenapax 抗CD25单抗 OKT3, ATGAM, 胸腺球蛋白 抗体诱导剂 Aza, MMF, 雷帕霉素 辅助免疫抑制剂 强的松 皮质类固醇激素 CsA, FK506 钙调神经素抑制剂 优选药物 药物分类 标准免疫抑制剂方案组成成份 12 15 24 CsA, Rapa 2 mg CsA, Aza 9 27 43 CsA, Zenapax CsA, Aza 8 33 48 CsA, Simulect CsA 7 27 44 FK, MMF 2 g FK, Aza 6 20 41 CsA, MMF 2 g CsA, Aza 5 31 46 FK, Aza CsA, Aza 参照标准组 实验组 对照组 实验组 对照组 急性排斥反应发生率 (%) 免疫抑制剂比较 标准剂量免疫抑制剂经活检证实的急性排斥发生率 免疫抑制剂的撤除 多种有效的免疫抑制药物激励我们尝试将标准免疫治疗方案中副作用大的药物撤除或使用最小剂量。 最有希望成为这种尝试的是皮质类固醇或钙调神经素抑制剂。 上海市器官移植临床医学中心 免疫抑制剂的撤除 类固醇撤除是指移植后类固醇不连续应用，和不用类固醇是有区别的。后者是指不用激素，仅在排斥反应时使用类固醇激素。 不用激素在欧洲虽有报道，但在美国很少见。在联合应用CsA和雷帕霉素方案中，美国已进行了多中心试验来重新评价撤除激素的效果。 上海市器官移植临床医学中心 免疫抑制剂的撤除 类固醇撤除是一个诱人而令人担心的方案。 在一组移植物功能良好，没发生过急性排斥，接受CsA和MMF标准剂量的患者中，从移植术后第4个月开始了一项随机、双盲撤除类固醇的临床试验。这项试验被中途放弃，原因是类固醇撤除组有高达20%的患者发生急性排斥，而对照组中只有5%。 因此，撤除类固醇只适用于移植术后至少几个月、近期没有发生或再发排斥反应，而且移植物功能优良的患者。 上海市器官移植临床医学中心 免疫抑制剂的撤除 撤除类固醇并没有对激素相关的副作用（如骨病和高血脂等）带来明显的益处。因为人们推测大多数熟知的与激素有关的问题是由于移植早期大剂量应用激素引起的。 许多研究者指出，撤除类固醇的病人有可能遭受移植物功能长期恶化的危险。所以，对那些热衷于成功撤除类固醇的报道需要谨慎地评价。 上海市器官移植临床医学中心 免疫抑制剂的撤除 在CsA、FK506、MMF和雷帕霉素的临床试验中，这些药物都是长期维持服用的。并没有就停用这些药物后的安全性进行严密的研究。在某些稳定的患者中停药或减量也许是可行的。为对这个方案的安全性有一个明确的答案，有关的随机试验正在进行中。同时还在进行中的试验是在联合使用MMF、雷帕霉素、抗CD25单抗的方案中，使用小剂量的钙调神经素抑制剂以维持较低水平的目标浓度。这些方案的潜在性好处在于能够维持有效的免疫抑制状态，同时使近期和远期的肾毒性降至最低。 上海市器官移植临床医学中心 免疫抑制剂方案的个体化 所有病人在排斥反应发生机率、移植物丢失以及药物副作用等方面不尽相同。免疫抑制剂用药方案要将这些情况仔细考虑在内。 多次移植的患者和体内预存抗体水平高的病人需要更强的免疫抑制治疗。 年轻患者的免疫反应机制更活跃，常规使用抗体诱导治疗将是有益的。而老年患者对强力免疫抑制治疗的耐受性降低。 上海市器官移植临床医学中心 免疫抑制剂方案的个体化 种族差异对肾移植成功与否的影响是一个值得仔细讨论和研究的课题。在使用FK506、MMF和雷帕霉素的临床试验中发现，非洲裔美国人需要更大剂量的免