抗栓治疗出血和缺血风险决策PPT.ppt

* * * * 抗凝抗栓治疗 缺血与出血平衡 急 兰州大学第二医院 综合内科 厚德精医 博学笃行 目 录 一、凝血及抗凝机制 二 、缺血及出血评估 三、心血管类疾病一级预防有关共识 厚德精医 博学笃行 不稳定 心绞痛 心肌梗死 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 严重下肢缺血 间歇性跛行 心血管死亡 ACS 危险因素 动脉粥样硬化血栓形成 MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular 厚德精医 博学笃行 irculation 2001; 104: 365–372 动脉粥样硬化 稳定心绞痛/间歇性跛行 动脉粥样硬化血栓形成的发展 高血压 糖尿病 吸烟 … 凝血三部曲 凝血因子激活 凝血酶形成 纤维蛋白出现 凝血 指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程， 包括凝血和抗凝， 两者间的动态平衡是正常机体 维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。 凝血的病理生理机制 厚德精医 博学笃行 Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 正常内皮细胞有强烈抑血栓作用 内源性抗凝系统 厚德精医 博学笃行 急性冠脉综合征(ACS)的血栓形成 不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI） ACS 共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成 厚德精医 博学笃行 规范ACS病人 抗血小板、抗凝治疗 STEMI NSTE ACS 抗血小板 阿司匹林 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 …… 抗凝 肝素 低分子肝素 因子Xa抑制剂 ……… 厚德精医 博学笃行 普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性 戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性 肝素类药物作用机制示意图 ACCP7. Ch26: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journl of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战 缺血危险评估的标准化——GRACE评分 治疗决策的出血与缺血平衡 出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 厚德精医 博学笃行 随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ 厚德精医 博学笃行 出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险 Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2 4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局： 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P<.0001) 与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003) 厚德精医 博学笃行 厚德精医 博学笃行 权威指南推荐： 应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分 应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB） 2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2 危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B） 2011 ESC UA/NSTEMI指南1 厚德精医 博学笃行 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 研究设计：安全性指标设定多种出血定义 研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性 研究设计：将出血发生率列入观察 研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等） 研究设计：侧重观察疗效增加 研究终点：复合缺血事件终点 临床研究设计更新 治疗理念变迁 减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务 抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡 意识到缺血和出血均可