2011—11感染性心内膜炎本科教案.pptVIP

第三篇 循环系统疾病 感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)  江阴市人民医院心内科 殷泉忠 讲授主要内容 概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗 概 述 感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE) 定 义： 微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成。 赘生物：大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，其 内含大量微生物和少量炎症细胞。 受累部位：瓣膜（最常受累）、间隔缺损处、腱索、心壁 内膜、动脉内膜。 分 类(一)按病程分:急性、亚急性 (二）自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者心内膜炎。 急性---亚急性感染性心内膜炎区别 1.中毒症状: 明显--------轻 2.病程:进展迅速,数天至数周致瓣膜破坏---数周至数月 3.感染迁移: 多见--------少见 4.病原体: 金葡菌--------草绿色链球菌、肠球菌 5.血培养: 易阳性--------多次培养获阳性 6.青霉素: 多耐药--------相对较好 3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生 4.细菌感染无菌性赘生物 ①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量; ②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 (草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌) 二、急性 1.发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 2.病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶 3.细菌毒力强、量大、高粘附、高侵袭性。主要累及正常瓣膜，尤其主动脉瓣。 病 理 1.心内感染和局部扩散-瓣膜关闭不全,心肌脓肿 2.赘生物碎片脱落致栓塞-细菌性动脉瘤 3.血源性播散-迁移性脓肿 4.免疫系统激活-- ①脾大;②肾小球肾炎;③关节炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物 临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状(另有:寒战、出汗、乏力、食欲下降、体重下降、全身疼痛;急性者呈暴发性败血症过程，可突发心衰。) 二、心脏杂音(原有杂音的变化或出现新的杂音-主闭) 80％～85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括： ①瘀点:锁骨以上皮肤,口腔粘膜,睑结膜 ②指(趾)甲下线状出血 ③Roth斑:为视网膜的卵圆形出血斑(多见于亚急性) ④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节(多见于亚急性) ⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑 (多见于急性者) ----微血管炎或微血栓(微栓塞) 四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%～50%、病程6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血(多见于亚急性) 并发症 1.心脏 ①心力衰竭为最常见并发症 ②心肌脓肿常见于急性患者 ③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 ④化脓性心包炎，主要发生于急性患者 ⑤心肌炎 2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者 3.迁移性脓肿 多见于急性患者(肝,脾,骨髓和神经系统) 4.神经系统 ①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎 5.肾脏 大多数患者有肾损害，包括： ①肾动脉栓塞和肾梗死(多见于急性患者) ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(常见于亚急性患者) ③肾脓肿，不多见 实验室和其他检查 一、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查 25%高丙球蛋白血症;80%CIC阳性;RF(SIE:50%);C3↓ 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次