2015《精神分裂症防治指南》第二版解读(郭中孟).ppt

精神分裂症阴性症状的治疗建议 ★ SGAs治疗原发性阴性症状优于FGAs（B级证据，3级推荐）； ★ 治疗以阴性症状为主的精神分裂症患者，氨磺必利/奥氮平证据充足，推荐级别较高（A级证据，1级推荐）； ★ 利培酮、喹硫平、齐拉西酮也可应用于以阴性症状为主的患者，但证据强度不及上述两种SGAs（B级证据3级推荐）； ★部分抗抑郁药（如西酞普兰）对精神分裂症阴性症状的增效治疗无明显效果，若使用抗抑郁药，可酌情选择氟西汀、曲唑酮或米氮平、米安舍林（B级证据，2级推荐）。 ★ rTMS对精神分裂症阴性症状具有巨大潜力（B级证据，2级推荐） ★ 阴性症状为主患者的目标治疗剂量相对较低： 氨磺必利200-300mg/d、阿立哌唑10-20mg/d、 利培酮2-4mg/d、帕利哌酮3-6mg/d、 奥氮平5-10mg/d、喹硫平100-300mg/d和齐拉西酮40-80mg/d 的剂量范围更有利于阴性症状的改善； 或者谨慎使用小剂量氯氮平50-100mg/d。 精神分裂症激越症状的治疗建议 ★ 劳拉西泮和FGAs治疗急性期攻击行为和精神运动激越的疗效相当（C级证据，4级推荐）； ★ 氯丙嗪因其疗效和耐受性不佳，不推荐用于激越和兴奋症状（C级证据，4级推荐）； ★ 若患者的激越行为明确与精神症状有关，可以联合使用抗精神病药物和劳拉西泮（C级证据，4级推荐）； ★ SGAs的肌注剂型（奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮）的疗效并不优于氟哌啶醇的肌注剂型，但运动不良反应较后者更少（A级证据，1级推荐）。 精神分裂症认知损害的治疗建议 ★ 抗精神病药物对患者神经认知功能可产生轻至中度获益（B级证据，3级推荐）； ★ 没有证据支持FGAs对患者认知功能的改善，有证据推荐SGAs用于改善患者认知功能（C3级证据，4级推荐）； ★ 在一项比较奥氮平和氨磺必利的研究（Wagner et al.2005）中观察到二者均对患者认知功能有中度改善，并在另一项研究（Mortimer et al.2007）中也获证实（C3级证据，4级推荐）。 紧张症状群或精神运动抑制治疗的建议 DSM-5：紧张症可能是一种特定的抑郁症、双相障碍、精神病性障碍或未定型的躯体疾病。紧张症≠精神分裂症 ▲ 开始治疗前，应明确诊断和排除各种器质性脑病、精神药物所致恶性综合征或药源性紧张症及心境障碍相关精神运动性抑制症状。 ▲ 首选电抽搐治疗，或舒必利静脉滴注治疗，起始剂量50-100mg/d，3-5d内滴定至目标治疗剂量200-600mg/d，可持续治疗1-2周。治疗有效后，可继续口服舒必利；或转换非典型抗精神病药治疗。 ▲ 对于精神运动性抑制患者，应重视躯体营养状况及水、电解质平衡，应及时合并躯体支持治疗。 以突出的自杀或自伤行为为主要临床相患者的处理 ▲ 首选高效价、剂量滴定迅速、起效相对较快、对心境症状疗效相对更好的非典型抗精神病药物， 如奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮和帕利哌酮等，自杀或自伤行为突出的患者可联合改良电抽搐治疗。 ▲ 氯氮平是目前治疗精神分裂症伴自杀或自伤行为患者获得循证研究支持证据最多的治疗选择。 ▲ 如果第二步治疗确认无效，可考虑氯氮平联合改良电抽搐治疗。虽然电抽搐治疗存在耐受性问题而应尽可能避免短期内频繁重复治疗疗程， 但因自杀或自伤行为严重威胁患者的生命， 可根据此类风险或行为严重程度作为优先考虑的治疗选择之一。 精神分裂症抑郁症状的药物治疗 SSRI类：舍曲林（50md/d)作为首选合并抗精神病药物治疗精神分裂症的抑郁症状是安全有效的（证据类别A，推荐1级） NaSSA类：米氮平30mg/d对精神分裂症抑郁症状有改善作用（证据类别B，推荐2级） 对于精神分裂症后抑郁或精神分裂症伴发的抑郁症状，合并抗抑郁药物疗效不满意者，可以考虑使用碳酸锂。 抗精神病药物：有证据显示第二代抗精神病药物在治疗伴发的抑郁症状优于第一代药物。 难治性精神分裂症的药物治疗 近年来的研究结果显示精神分裂症的发病具有神经发育异常的基础。 约10％～15％患者在起病初期即为治疗抵抗精神分裂症(treatment-resistant schizophrenia，TRS), 也被称为难治性精神分裂症， 最终约30％～60％的患者会发展为TRS。 TRS的定义 Ｋane等在比较氯氮平和氯丙嗪治疗TRS的研究中所用的定义被多数人认可。 Kane等定义：难治性精神分裂症是指过去5年对3种足量[相当于1000mg/d的氯丙嗪（CPZ）等效剂量]和足疗程（至少６周）抗精神病药物（至少２种不同化学结构）治疗，未获得改善的患者（BPRS 总分≥45分,CGI-S≥4分，或者4项阳性症状中，至少２项≥４分）。 Conley和Kelly定义：过去５年经过至少2种抗精神病药足量（400～600m