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李幼平 文进 王莉 四川大学华西医院中国循证医学中心 2007-11-29 内 容 药物风险管理的 一. 基本概念 二. 现状与问题 三. 研究设计与证据分级 四. 风险评价方法和证据判读 五. 风险评价/管理要点 六. 实践要点 七. 实例 2. 药物安全性 3. 风险管理的ALARP原则 ALARP（as low as reasonably practicable, 最低合理可行） 药物警戒：150年教训 建立有效的上市后监测系统：处方医生应自发报告所有可疑毒性事件；管理当局收到的常常只是严重可疑ADR的一小部分，无法起到真正警戒作用 迫切需要新的鼓励自愿报告可疑ADR的方法 药物警戒应纳入本科生和研究生的常规课程 应全程监测药品研发到上市的整个生命周期 医药杂志需要开辟专栏讨论相关问题 －－Source: Lancet 1998; 351: 1200-1 二、药物风险管理现状与问题 信息不对称，患者常被诱导消费 医生过度追求经济利益，忽视或不清楚相关药物安全有效的真实证据 厂家诱导：广告不实宣传 国内外证据的内在质量与外延性 不同厂家产品质量可能存在差异 缺乏证据 美国上市后药物安全监测与撤市 1961-1995年间UKUS因安全原因撤市药物使用年限分布 儿童用药：风险是一种说不出的痛 缺乏临床数据(成人试验结果用于儿童) 几乎没有专门针对儿童开发的药品 off-label use 例1 Incidence of ADRs in children (%) 例3 儿童用药不良事件 儿童用药不良事件 2、问题 问题1:风险(安全)意识与药物安全性评价 可影响个人行为,例如意识提高则报告率可能提高 可影响市场份额, 若公众缺乏正确全面的药物安全信息,其实质是一种社会福利的丧失 可影响安全性证据的再评价(patient centered) 可影响涉及资源分配的公共政策 管理者应考虑公众的风险意识吗? 问题2：致命的差异与伦理问题 上市前：证据常来自小样本临床试验，研究对象经过严格筛选，观察时期短；更关注有效性；医生经过专门培训;部分厂家伪造数据 上市后：少有厂家继续投资于临床试验或其他研究，缺乏计算ADR率的统计数据；药物使用对象扩大；处方医生多未被培训 有禁忌症或不符合上市前纳入研究对象的人群能否使用该药物？若无替代药品，怎么办？ 提高ADR报告新途径：临床试验注册 ChiCTR于7月25日正式成为WHO ICTRP Primary Register 全球第4个 发展中国家第1个 WHO陈冯富珍总干事发来贺信 我国中央人民政府官方网站，新华社、健康报等国家媒体报道 作用： 1）查重纠错； 2）授予国际唯一注册号；是在世界一流杂志发表的前提 3）参与临床试验者和公众有权知道所有效果和风险结果 4) 提高公信度、透明度，接受公众监督 陈冯富珍博士贺信 中央人民政府官方网站 中国和印度加入世卫组织国际临床试验注册平台 中央政府门户网站　　　 2007年07月25日　　 来源：新华社【字体：大 中 小】【E-mail推荐】 ????新华社日内瓦７月２５日电（记者 杨伶）世界卫生组织２５日宣布，吸纳中国和印度加入其国际临床试验注册平台，以促进在中印两国实施的临床试验对公众更加负责。 ????世卫组织在新闻公报中说，中国临床试验注册中心成立于２００５年，是继澳大利亚临床试验注册中心等之后的世界第四个一级注册机构。印度临床试验注册系统则于上周刚刚启动。这些注册机构将向世卫组织国际临床试验注册平台数据库输送信息，以供全球检索。 ChiCTR网站： 问题3：如何应对挑战？ 人口老龄化与慢性疾病： 长期用药，多药合用－－长期安全性？耐药性 正确认识预防为主的意义 患者更关注生命质量： 自我保护意识提高，药物安全性标准提高： 长期有效性 长期安全性 长期经济性 长期依从性 问题4 上市前评价结果在多大程度上可推广到上市后？ 哪些因素/问题影响非临床评价结果的可靠性和可推广性？ 有何办法提高上市后评价的可靠性和推广性？ 循证医学对提高上市后药品安全性研究有无作用？ 发达国家药物警戒数据用于发展中国家的差异：发达国家药物警戒网络健全，发展中国家缺乏；发展中国家的疾病谱和模式可能因环境和基因影响而不同 问题5 药物安全性评估不同于有效性评估 对药物风险评估的生物统计学和流行病学方法远不如有效性评估成熟 缺乏药品ADR风险因素估计和验证的标准方法 大多药物ADR数据为自愿报告，无法获取计算发生率的分母人群数量 1. 药物评价过程 2. 经典研究设计类型： 3.药物