关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理通知.doc

关于进一步加强城镇职工医疗保险“两定”单位管理的 通 知 各定点医疗机构、零售药店： 随着我市基本医疗保险工作的深入开展，各项管理制度的不断完善，医保审批程序的进一步简化，在方便群众就医的同时，“两定”单位服务管理职能逐步加大。特别是近一年来，我市医保中心为方便患者就医，简化了各项手续办理程序，实施了参保人员在本地住院结算、转诊转院、特检特治与外配处方审批程序在就诊医院的一站式服务。为提高“两定”单位医保服务管理能力，堵塞漏洞、规范操作流程及办法，疏通管理环节，现就本地住院医院结算、转诊转院等有关管理审批事宜通知如下： 一、各定点医疗机构要认真贯彻执行《长葛市城镇职工住院病种暂行办法》、《长葛市城镇职工医疗保险定点医疗机构操作规程》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点医疗机构服务协议》有关精神，在本地住院结算、转诊转院审批等方面规范操作，严格按照各项业务流程办理业务，按照服务管理办法具体处理各项业务。 二、重症慢性病及离伤人员定点零售药店要认真贯彻执行《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点慢性病外配处方零售药店服务协议》有关精神，在外配处方服务管理工作方面规范操作，严格按照业务流程办理业务。 本通知自2010年5月1日起施行，望各“两定”单位认真贯彻通知精神，尽快建立完善各项管理制度。医保中心根据管理要求，每月进行一次服务质量考评，考评结果与年度考评挂钩。具体操作规程及办法见附表： 附一：参保人员本地住院医院结算工作流程及服务管理操作办法（试行） 附二：参保职工转诊转院审批工作流程及服务管理操作办法（试行） 附三:特检特治特控药品审批工作流程及服务管理操作办法（试行） 附四：重症慢性病及离伤人员外配处方审批工作流程及服务管理操作办法（试行） 长葛市城镇职工医疗工伤生育保险中心 2010年4月26日 附一 参保人员本地住院医院结算工作流程 及服务管理操作办法（试行） 一 、本地住院医院结算工作流程： 1、登记：住院病人于住院3日内持医保卡、身份证和入院证到就医医院医保办公室办理医保病人登记手续。医保办工作人员认真核对无误后，当日凭医保卡、身份证复印件完成参保职工患者住院登记手续。 2、核查：市医保中心工作人员核查患者身份，发放患者《长葛市城镇职工医疗保险稽核证明书》。 3、结算：参保职工出院后，持医疗机构住院收费票据、汇总清单、身份证复印件、出院证和长葛市城镇职工医疗保险稽核证明到就医医院医保办公室办理医保病人结算手续。医保办工作人员自接到参保职工结算手续后5个工作日内完成结算支付工作。 二、本地住院医院结算服务管理操作办法： 1、审核住院结算资料，录入住院结算信息进行结算：首先初步审核参保职工住院医疗费用手续及病历资料，然后对符合医保政策的药品名称、诊疗项目、服务设施名称录入住院结算系统，要求与医保中心库项目一一对应。对审核不符合医保政策的医疗费用汇总对照中心库，按自费项目处理。 2、严格把握特殊门诊医疗费用与住院医疗费用合并结算的准入条件。特殊门诊包括；急诊门诊医疗费用、住院期间急救特殊药品处方外配医药费用、血制品蛋白制品等门诊费用、住院期间外诊费用。 （1）急救门诊医疗费用的准入：凭急救相关病历资料核实无误后方可将急救门诊医疗费用逐项录入。急救记录、急诊病历等相关依据复印件粘贴在急救手续后面备查。 （2）住院期间急救特殊药品处方外配医药费用的准入：住院期间的准入外配处方需建立在医院内控的基础上，在医院医保办审批登记备案。另需提供相应的病历资料或复印件粘贴在处方后面备查。 （3）血制品、蛋白制品门诊费用的准入：认真核实血制品、蛋白制品使用的病历资料。要严格把握血制品、蛋白制品的适应症。参照的病历资料必要时资料可由主管医生协助提取。与本次住院直接有关的门诊急救用血制品及蛋白制品费用可纳入住院结算。支持用血化验检查单及相关病历资料复印件附报销住院手续备查。 （4）住院期间外出检查诊治费用准入：认真核对转诊转院审批手续及费用病历资料。审核外出检查诊治费用时，参阅病历病程记录及临时医嘱记录等有效依据。其依据原件或复印件附本次住院手续。 3、医疗费结算支付：核实领款人身份，医保结算联上应加盖医保专用章、有领款人签名及联系方式、业务及财务经办人员签名。 4、医院住院结算费用的结算资料的审核管理：每月初将上月医保费用月报表、住院结算明细单、医院留存的医保住院结算资料、医保中心留存住院结算资料报送中心审核。中心留存参保职工住院收费票据收据联、医保结算联及特殊门诊费用票据原件，医院留存住院收费及医保结算票据医保联、特殊门诊费用